手术室质控标准

1、淄博市二级医院手术室护理质量评价标准试行修订时间：2021年11月工程内容分值150分评价方法环境 布局1 .手术部室应当设在医院内便于接送手术患者的区域,宜临近重症医 学科、临床手术科室、病理科、输血科血库、消毒供给中央等部门,周围环境安静、清洁.3分2 . 手术间与手术科室床位比约1:2025 包括门诊手术间,手术间的面积3040m2为宜,中小手木1可面积2030 m2.心脏体外循环手木的手木间 不小于60m2.2分3 .手术室建筑布局合埋,分区明确根据功能区域和消毒隔离要求划分为 限制区、半限制区、非限制区,洁净手术局部洁净区、准洁净区和非洁 净区,各区域之间用清楚的标志.3分4 .洁净

2、手术部的建筑布局、 根本配备、净化标准和用房分级等应当符合?医院洁净手术部建筑技术标准 GB50333 2002、?医院洁净手术部建筑技 术标准GB503332021?的标准要求.2分5 .手术部室应设有工作人员出入通道、患者出入通道、无菌物品通道、污染物品通道,物流做到洁污分开,流向合理.3分6 .每一手术间设一张手术台,医院应当设立急诊手术患者绿色通道.3分7 .手术室设置空调、空气层流装置或其他空气净化设施及冷暖设施,保持 室温2125C,相对湿度 30%60%.2分8 .洗手池应设在手术间附近,24个手术间宜配置1个洗手池.水龙头数量应不少于手术间数量,水龙头开关采用非手触式.2分20

3、分现场查看实际 布局.人力 资源 治理1 .根据手术量及工作需要,配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员. 手术室护理人员与手术间之比不彳氐于3:1.3分2 .手术室工作经历 2年以内护理人员人数占总数 <20% 2分3 .手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验.2分4 .明确各级人员的资质及岗位技术水平要求.3分5 .护理人员知晓手术室工作制度和岗位责任,掌握手术室相关理论知识及操作技能.2分6 .新入职护士需通过专业理论与技术准入培训,考核合格前方可独立执业. 3分7 .根据?专科护理领域护士培训大纲?的要求,有手术室护理人员培训方案 和培养方

4、案.3分8 .严格执行培训方案,有培训效果的追踪和评价机制,根据培训结果,持续改良培训工作.2分20分查看科室资料, 访谈护理治理 人员及护士,询 问工作落实情 况,现场查看排 班、护士执业资 格证及技术档 案.交 接 与 安 全 核 查1 .有手术患者交接制度与流程,严格执行无缝隙交接,并有相应交接记录.3分2 .严格执行手术平安核查制度,由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方实施“三步平安核查：第L步：麻醉实施前：三方依次核对患者身份姓名、性别、年龄、病 案号、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是 否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌

5、药物皮试结 果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容.3分第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容.手术物品准备情况的核 查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告.3分第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份姓名、性别、年 龄、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本, 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容.3分15分现场查看手 术患者交接及 平安核查流程.3.手术平安核查必须根据三个步骤依次进行,每一步核查无误三方分别签字确认前方可进行卜一步操作,/、得提前填写.

6、3分1.手术部室应当根据手术分级治理制度安排手术及工作人员.2分护理2.建立手术室各项规章制度、岗位责任及操作常规.2分与安3.围护理人贝知晓于小至工作制度和冈仪职贝,呈握手小主相关理比知识及 操作技能.2分全手 术 期 护4.5.手术部室应当增强手术患者体位平安治理,安置适宜体位,预防因 体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体等损伤.3分手术部室应当建立并实施手术中平安用药制度,增强特殊药品的管 理,指定专人负责,预防用药过失.2分15分现场查看手 术患者护理.理6.手术部室应当增强手术平安治理,妥善保管和平安使用易燃易爆设备、设施及气体等,有效预防患者在手术过程中的意外灼伤.2分7.手术部

7、室应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程,快速有效应对意外事件,并增强消防平安治理,提升防范风险的水平.2分1.手术物品清点严格执行三人四次三人指手术医师、洗手护士、巡回护士； 四次指手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、手术结束后清点制度.3分手 术 物 品 清 占2.手术物品清点内容包栉-切手术用品.对“纱布、纱垫、棉球、脑棉、刀片、针头、缝针等小件物品每次必须清点两遍保证无误.2分3.4.术中临时添减物品时, 巡回护士、洗手护士必须双人清点、 及时准确记录.2分手术切口涉及两个及以上部位或腔隙时,关闭每个部位及腔隙时均需严格清点.2分15分现场查看手 术物品清点流 程.5.清点过程中

8、应检查保证手术敷料及器械的完整性.2分6.清点工程、数目有异于常规时,须重新清点,确认无误.2分7.手术需交接班时,巡回、洗手护士与接班巡回、洗手护士认真清点交接所有手术物品,签全名及交接时间.2分手 术 标 本 管 理1 .手术部室应建立手术标本治理制度,标准标本的保存、登记、送检等 流程,有效预防标本过失.2分2 .手术标本应由双人洗手护士 /巡回护士 /手术医师核对患者姓名、住院 号、诊断、手术名称、标本名称等信息.处理多个标本时,应分别做好标 记,严防混淆.2分3 .手术标本离体后30分钟内使用10%中性甲醛缓冲液固定,固定液不少于 组织体积7-10倍,特殊需求除外.2分4 .病理标本

9、应由专人送检,严格交接,有实施记录.2分5 .术中快速病理诊断报告必须采用书面形式,严禁口头或 报告.2分10分现场查看手 术标本治理流 程医院 感染 治理院 感 制 度 落 实1 .建立并落实医院感染预防与限制相关规章制度和工作标准,根据医院感 染限制原那么设置工作流程,降低发生医院感染的风险.2分2 .有手术室感染预防和限制质量限制标准,并对工作人员进行培训、考核 及监督、有记录.2分3 .手术部室应当通过有效的医院感染监测、空气质量限制、环境清洁 治理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等举措,降低发生感染的危 险.2分4 .手术部室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的 预防

10、举措,包括正确准备皮肤、有效限制血糖、合理使用抗菌药物以及 预防患者在手术过程中发生低体温等.2分5 .医务人员在实施手术过程中,必须遵守无菌技术原那么,严格执行手卫生 标准,实施标准预防.3分6 .手术部室应当增强医务人员的职业卫生平安防护工作,制订具体措 施,提供必要的防护用品,保证医务人员的职业平安.2分7 .手术部室的医疗废物治理应当根据?医疗废物治理条例?及有关规 定进行分类、处理.2分15分查有科室资 料,提问护士相 关知识知晓情 况,现场查看各 项举措落实情 况.手 术 间 清 洁 消 毒1 .每天清晨应对所有手术间环境进行清洁,物体外表应米取湿式清洁消毒方法.2分2 .清洁消毒

11、用品应选择不易掉纤维的织物,不向区域宜有明确标识、分开使用,用后清洗消毒并枯燥存放.2分3 .手术间所有物体外表,如无影灯、麻醉机、输液架、器械车、地面、手术床等宜用清水擦拭,并在手术开始前至少30分钟完成.2分4 .手术中尽量预防血液、体液落染手术台周边物体表向、地向及设备,发生可见污染或疑似污染时应及时进行清洁消毒.2分5 .每台手术后应对手术台及周边至少11.5米范围的物体外表进行清洁消毒.2分6 .全天手术结束后应对手术间地面和物体外表进行清洁消毒.2分7 .每周应对手术间地面和物体外表进行清洁消毒.2分8 .手术进行中手术间的门应保持关闭状态.2分9 .连台手术,按要求进行物体外表清

12、洁消毒,根据净化级别间隔时间 15-35分钟.2分10 .每个手术间不应超过 2-3个观摩人员,观摩人员与术者距离应在30cm以上,局度小应超过 50cm.2分20分现场查看各 项举措落实情 况.无菌物品管1.2.3.无菌物品应存放于手术部室限制区,存放有效期应符合WS310.2的规定.纺织品包装材料包装的无菌物品有效期为7-14天；一次性纸塑类包装、医用无纺布包装、硬质容器包装的无菌物品,有效期为6个月.2分 灭菌物品与其它物品应分开放置,根据消毒灭菌有效期的先后顺序依次 摆放和使用.一次性使用物品应在限制区外去除外层包装,储存在手术部室的限制区域.2分无的物品存放架应距地 20-25cm,

13、离墙 5-10 cm ,距大花板 50 cm,无由 物品专人治理,定期检查无菌物品的有效期限,接触无菌物品前应洗手 或手消毒.2分10分现场查有各 项举措落实情 况.医院 感染 治理理4.5.6.一次性使用的无菌物品含植入物应为取得卫生行政主管部门批准的 产品,并一次性使用.1分无菌物品一人一用,手术开始后,摆放到各手术台上的无菌物品不应与其他手木交叉使用.1分重复使用的物品应根据材质、特性和不问的灭菌方法,选择适宜的包装 材料,按 WS310.2规定清洗消毒和灭菌.2分手 术 器 械 管 理1.2.3.4.手术器械清洗、消毒、打包、灭菌应遵循WS310.2的规定.2分外来医疔器械应曲专人接收、清点,遵守WS310.2标准清洗,消毒灭菌前方可使用.使用后按 WS310.2规定清洗前方可送出.3分精密手术器械和不耐热手术器械的处理应参照生产厂家提供的使用说明 或指导手册,并符合国家相关要求.2分小型快速灭菌器不应作为手术器械的常规灭菌方法,器械不慎掉