医师定期考核表(全套)

1、附件一医师定期考核表（一般程序）考核年度:姓名性另1J出生年月年 月相 片学历毕业学校工作单位参加工作时间年 月医师资格 证书编码取得时间年 月医师执业 证书编码取得时间年 月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围1医 师 行 为 记 录良好 行为 记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良 行为 记录违反医疗卫生管理法规 和诊疗规范受到行政处 罚、处分情况发生医疗事故情况考 核息见工 作 成 绩 评 士 7E完成工作数量合格口不合格口完成工作质量合格口不合格口完成政府指令性工作情况合格口不合格口执业机构评定意见：合格口不合格口执业机构盖章年 月日考核机构复核意见：同意 不同

2、意口执业机构评定意见：职业合格口不合格口道德执业机构盖章年 月日考核机构复核意见：评定同意 不同意口口有美法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试口对其本人书写的医学文书的检查业口患者评价和同行评议务水口省级卫生行政部门规定的其他形式平测评结论合格口不合格口考核机构盖章年 月日考核结论考核结果合格口不合格口考核机构盖章年 月日备注注：1.在选定的口内打“V”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的 记入备注栏。附件二医师定期考核表（简易程序）考核年度:姓名性别出生年月4羊月相 片学历毕业学校工作单位参加工作时间今三月医师资格 证书编码取得时间今三月医师执业

3、 证书编码取得时间今三月执业情况在职/返聘执业经历年执业范围医 师 行 为 记 录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规 和诊疗规范受到行政处 罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请 简易程序 考核理由本人签名：年 月日执业机构评定意见：同意口 不同意执业机构盖章年 月日考核机构复核意见：同意口 不同意完成工作数量合格口不合格口完成工作质量丁合格口不合格口_L完成政府指令性工作情况作考核成合格口不合格口后、绩执业机构评定意见：见评止合格口不合格口执业机构盖章年 月日考核机构复核意见：同意口 不同意考核息见职业道德评定执业机构评定意见：合

4、格口不合格口执业机构盖章年 月日考核机构复核意见：同意口 不同意个人述职本人签名：年 月日执业机构评定意见：同意口 不同意执业机构盖章年 月日考核机构复核意见：同意口 不同意考核结果考核结论合格口不合格口考核机构盖章年 月日备 注注：1.在选定的口内打“V” 。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件三巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：联系电话：传真：年 月 日序 号姓名性 别注册年度医师执业证书编号类别专业考核结果工作成绩职业道德注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份附件四巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表考核医师所在机构：考核周期:姓名医师资格证书号码医师执业证书号码考核情完成政府指令任务推广应用成熟技术,况（合格填2、不合格填0）考核结论工作数量各种质量职业道德业务水平医师定期考核机构（公章）：注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。请将电子表格一并上报制表日期:年 月日附件五巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人:联系电话：传真：