肠内外营养的支持及护理

1、2021/3/261肠内营养肠内营养（EN） 经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式养物质的营养支持方式,是改善和维持营养是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施的最符合生理、最经济的措施.2021/3/262外科营养外科营养- EN- 肠内营养制品及选择肠内营养制品及选择 要素膳要素膳 非要素膳非要素膳 组件膳组件膳 特殊膳特殊膳2021/3/263外科营养外科营养- EN- 肠内营养制品及选择肠内营养制品及选择 要素膳要素膳:是单氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、是单氨基酸或短

2、肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物。矿物质和维生素的混合物。 特点特点是营养全面、成分明确不含乳糖是营养全面、成分明确不含乳糖,无需无需消化即可直接或接近直接吸收利用。消化即可直接或接近直接吸收利用。 适用于适用于消化吸收功能较弱的患者。消化吸收功能较弱的患者。2021/3/264肠内营养产品肠内营养产品瑞素瑞素瑞代瑞代瑞能瑞能瑞高瑞高瑞先瑞先主主 要要 产产 品品华瑞制药2005102021/3/265外科营养外科营养- EN- 肠内营养制品及选择肠内营养制品及选择 非要素膳非要素膳:以整蛋白或蛋白质游离物为氮源以整蛋白或蛋白质游离物为氮源,可可分分为为匀浆膳和整蛋白为氮源的非要素膳。

3、匀浆膳和整蛋白为氮源的非要素膳。 特点特点是渗透压接近等渗是渗透压接近等渗,口感较好口感较好 适用于适用于胃肠功能较好的患者。匀浆膳是采用天然胃肠功能较好的患者。匀浆膳是采用天然食物经搅碎后制成食物经搅碎后制成,其成分需经肠道消化后才能吸其成分需经肠道消化后才能吸收利用。整蛋白为氮源的非要素膳分为牛奶配方、收利用。整蛋白为氮源的非要素膳分为牛奶配方、不含乳糖配方和含膳食纤维配方不含乳糖配方和含膳食纤维配方,后两种在后两种在EN制制剂中所占比例较大。剂中所占比例较大。2021/3/266外科营养外科营养- EN- 肠内营养制品及选择肠内营养制品及选择 组件膳食也称不完全膳食组件膳食也称不完全膳食

4、,仅以某种或某类仅以某种或某类营养为主营养为主,它可对完全膳食进行补充或强化它可对完全膳食进行补充或强化,以弥补完全膳食在适应个体差异方面的不以弥补完全膳食在适应个体差异方面的不足。足。 组件膳主要包括蛋白质组件、脂肪组件、组件膳主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件。糖类组件、维生素组件和矿物质组件。2021/3/267外科营养外科营养- EN- 肠内营养制品及选择肠内营养制品及选择 特殊膳食是指专为某种特殊疾病或特殊人群所配特殊膳食是指专为某种特殊疾病或特殊人群所配制的饮食制的饮食,如婴儿用膳食肝、肾功能衰竭患者用的如婴儿用膳食肝、肾功能衰竭患者用的膳食以及用于某种

5、酶缺乏而引起的遗传性疾病患膳食以及用于某种酶缺乏而引起的遗传性疾病患者的膳食。者的膳食。 膳食的选择主要膳食的选择主要取决于胃肠道的功能取决于胃肠道的功能,对于胃肠道对于胃肠道功能正常者功能正常者,应采用整蛋白为氮源的制剂应采用整蛋白为氮源的制剂,不但价不但价格便宜格便宜,且大分子物质刺激肠黏膜生长的作用大于且大分子物质刺激肠黏膜生长的作用大于小分子小分子,可以避免肠黏膜萎缩。肠功能低下者可以避免肠黏膜萎缩。肠功能低下者,采采用要素膳用要素膳,易吸收易吸收,且刺激消化道分泌的作用较弱。且刺激消化道分泌的作用较弱。2021/3/268肠内营养的输入途径及输注方注肠内营养的输入途径及输注方注1、输

6、入途径、输入途径:（1）口服）口服:口服的口服的EN不一定用等渗不一定用等渗,可根据患者的喜好可根据患者的喜好 选择冷饮、热饮或加调味品。选择冷饮、热饮或加调味品。（2）管饲）管饲:鼻胃管和螺旋型鼻肠营养管鼻胃管和螺旋型鼻肠营养管; 鼻十二指肠或鼻空肠营养管鼻十二指肠或鼻空肠营养管; 胃造口营养管胃造口营养管; 空肠造口营养管。空肠造口营养管。 临床应用最多的是鼻肠营养管和空肠营养管临床应用最多的是鼻肠营养管和空肠营养管,置于小肠空置于小肠空肠肠2021/3/269肠内营养的输入途径及输注方注肠内营养的输入途径及输注方注2、输注方式、输注方式（1）一次性投给）一次性投给（2）间歇性重力滴注）间

7、歇性重力滴注（3）连续滴注）连续滴注（4）为保证营养物质的消化吸收）为保证营养物质的消化吸收,可将患者可将患者丢失的消化液加以收集回输丢失的消化液加以收集回输,尤其是消化道尤其是消化道外瘘的患者。外瘘的患者。2021/3/2610肠内营养的输注方注 一次性投给一次性投给 将营养物质用注射器缓慢地注入胃内将营养物质用注射器缓慢地注入胃内,每日每日46次次,每次每次100300ml。由于此法易引起。由于此法易引起腹胀、恶心呕吐、腹泻或误吸腹胀、恶心呕吐、腹泻或误吸,多数患者不多数患者不宜选用宜选用,更不宜用于鼻肠管或空肠造口的患更不宜用于鼻肠管或空肠造口的患者。者。2021/3/LOGO肠内营养的

8、输注方注 间歇性重力滴注间歇性重力滴注 将配制好的营养液经输液管缓慢滴入胃肠将配制好的营养液经输液管缓慢滴入胃肠道内。道内。 每日每日46次次,每次每次250500ml,速率速率 450ml/h。2021/3/LOGO肠内营养的输注方注 连续滴注连续滴注 通过重力或营养输入泵连续通过重力或营养输入泵连续1224h输注输注,从从60ml/h增至增至100-150ml/h。目前多采用。目前多采用此法此法,尤其适用于危重、手术及空肠造口的尤其适用于危重、手术及空肠造口的患者。患者。2021/3/2613肠内营养的护理肠内营养的护理一、预防误吸一、预防误吸 妥善固定喂养管妥善固定喂养管 取合适体位取合

9、适体位 及时估计胃内残留量及时估计胃内残留量 加强观察加强观察( (鼓励咳嗽或经鼻导管清除误吸物）鼓励咳嗽或经鼻导管清除误吸物）2021/3/2614肠内营养的护理二、避免黏膜和皮肤的损伤二、避免黏膜和皮肤的损伤 每天用油膏涂拭鼻腔黏膜每天用油膏涂拭鼻腔黏膜,起润滑作用起润滑作用 对胃、空肠造瘘者对胃、空肠造瘘者,应保持造瘘口周围皮肤应保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁干燥、清洁2021/3/2615肠内营养的护理三、维持患者正常的排便形态三、维持患者正常的排便形态 约约5%30%的肠内营养治疗的患者可发生的肠内营养治疗的患者可发生腹泻腹泻2021/3/2616肠内营养的护理四、观察和预防感染性并发

10、症四、观察和预防感染性并发症 吸入性肺炎（多见于经鼻胃管喂养者）吸入性肺炎（多见于经鼻胃管喂养者） 急性腹膜炎急性腹膜炎 肠道感染肠道感染五、避免喂养管阻塞五、避免喂养管阻塞2021/3/2617肠内营养的护理六、严密观察病情及监测水、电解质状况六、严密观察病情及监测水、电解质状况准确记录准确记录24h出入量出入量,尤其是尿液及胃肠道尤其是尿液及胃肠道丢失量。严密监测水电解质变化丢失量。严密监测水电解质变化,及时发现、及时发现、纠正水电解质紊乱。纠正水电解质紊乱。观察糖代谢状况观察糖代谢状况,测尿糖测尿糖23次次/日日,发现异发现异常及时处理。常及时处理。七、心理护理七、心理护理2021/3/

11、2618导致腹泻的相关原因 肠内营养剂的类型肠内营养剂的类型 营养液的渗透压营养液的渗透压 营养液的输注速度过快和温度过低营养液的输注速度过快和温度过低 伴同用药伴同用药 营养液污染营养液污染 低蛋白血症低蛋白血症2021/3/LOGO注意营养液的浓度、速度、温度和容量浓度 低 高容量 少 多速度 慢 快2021/3/2620用药护理 某些药物某些药物,如含镁的抗酸剂、电解质等可致如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻肠痉挛和渗透性腹泻,须经稀释后再经喂养须经稀释后再经喂养管注入管注入2021/3/2621如何避免营养液污染? 营养液应现配现用营养液应现配现用,并保持调配容器的清洁、并

12、保持调配容器的清洁、无菌无菌; 自制的营养液在室温下放置时间应小于自制的营养液在室温下放置时间应小于68h,当营养液内含有牛奶或其他易腐败当营养液内含有牛奶或其他易腐败成分时成分时,放置时间应更短放置时间应更短; 每天更换输入管。每天更换输入管。2021/3/2622防止低蛋白血症 因血浆胶体渗透压降低因血浆胶体渗透压降低,组织黏膜水肿影组织黏膜水肿影响营养物质通过肠黏膜上皮细胞响营养物质通过肠黏膜上皮细胞;同时同时,大大量渗液因渗透压差进入腹腔而引起感染。量渗液因渗透压差进入腹腔而引起感染。对严重低蛋白血症者对严重低蛋白血症者,可输注人体清蛋白或可输注人体清蛋白或血浆血浆,以提高血浆胶体渗透

13、压。以提高血浆胶体渗透压。2021/3/2623引起吸入性肺炎的原因及预防措施原因原因:胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当致胃排空迟缓、喂养管移位、体位不当致营养液反流、咳嗽和呕吐反射受损、精神营养液反流、咳嗽和呕吐反射受损、精神障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻制剂。障碍、应用镇静剂及神经肌肉阻制剂。措施措施:保持喂养管所在保持喂养管所在位置位置 预防误吸预防误吸2021/3/2624怎样避免肠道感染 避免营养液污染、变质避免营养液污染、变质; 在配制过程中在配制过程中,严格无菌操作严格无菌操作; 配制的营养液暂不用时配制的营养液暂不用时,应放于冰箱内保存应放于冰箱内保存,以免变质。以免变质。202

14、1/3/2625喂养管阻塞的原因及预防措施原因原因:营养液未调匀营养液未调匀; 药丸未经研碎即注入喂养管药丸未经研碎即注入喂养管; 添加药液与营养液不相容添加药液与营养液不相容,形成凝结形成凝结块块; 营养液较粘稠营养液较粘稠,流速较慢流速较慢,粘附于管壁粘附于管壁; 管径过细。管径过细。措施措施:定时冲管定时冲管是是关键关键2021/3/26262021/3/26272021/3/2628外科营养-胃肠外营养 （PN） 通过消化道以外的途径（主要是静脉）为通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质病人提供充分的能量及全面营养物质. .当当病人被禁食病人被禁食, ,所

15、需营养素均经静脉途径提所需营养素均经静脉途径提供时供时, ,称为称为全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPN)TPN)2021/3/2629外科营养-肠外营养液的输注途径 经中心静脉肠外营养支持经中心静脉肠外营养支持（CPN） 经周围静脉肠外营养支持经周围静脉肠外营养支持（PPN）2021/3/2630外科营养-PN的输注方法 持续输注法持续输注法:是指将一天的营养液在是指将一天的营养液在24内均内均匀输入。适用于开始接受匀输入。适用于开始接受TPN的患者以及的患者以及全天输液量大于全天输液量大于3500ml的患者。的患者。 循环输注法循环输注法:是指营养液在一天中的某段时是指营养液在一天中的某段时

16、间内（间内（1218h）输注。适用于已稳定接）输注。适用于已稳定接受受TPN以及需长期行以及需长期行TPN的患者的患者,尤其是家尤其是家庭应用庭应用TPN的患者。的患者。优点优点:增加患者活动范增加患者活动范围围,改善心理状态改善心理状态,提高生活质量。提高生活质量。2021/3/2631静脉营养液的配制 多瓶配制多瓶配制法法 TNA配制法配制法2021/3/2632全营养混合液（TNA） 概念概念:将患者全日所需静脉输入的液体混合将患者全日所需静脉输入的液体混合灌入袋中给予输注灌入袋中给予输注,称为全营养混合液称为全营养混合液（TNA）。）。 优点优点:所有药液同时输入所有药液同时输入,可以

17、不需要更换可以不需要更换输液瓶及插排气管输液瓶及插排气管,使用方便使用方便; 输液袋壁薄质软输液袋壁薄质软,受大气挤压即可将受大气挤压即可将液体排空液体排空,不需进气针不需进气针,减少污染减少污染; 减轻护理工作量。减轻护理工作量。2021/3/2633AIO安全:混合顺序1.微量元素和电解质加入氨基酸2.磷酸盐加入葡萄糖3.上述二种溶液混合于三腔袋中4.水溶性和脂溶性维生素混合后加入脂乳5.将该混合物加入三腔袋中6.排气,轻摇7.整个过程中注意无菌操作8.其它药物不能加入TPN中2021/3/26342021/3/2635全营养混合液（TNA）注意事项配制后溶液配制后溶液,应保存在应保存在4

18、冰箱内冰箱内,要求在要求在2448h内输入内输入;如室温超过如室温超过25,脂肪乳剂应从另一静脉通道输入脂肪乳剂应从另一静脉通道输入,避免脂肪乳滴破坏避免脂肪乳滴破坏,液体变质液体变质;配制中避免电解质与脂肪乳剂直接接触配制中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直钙和磷直接相遇接相遇,以免产生磷酸钙沉淀以免产生磷酸钙沉淀;TNA的葡萄糖最终浓度应的葡萄糖最终浓度应25%,钠、钾离子总量钠、钾离子总量应应150mmol/L;TNA液的液的PH值应值应5.0。2021/3/2636新型全营养液产品2021/3/26372021/3/2638并发症及防治 与导管有关的常见并发症与导管有关的常见并发症

19、脓毒血症脓毒血症;气栓气栓;静脉炎静脉炎,静脉栓塞静脉栓塞。 代谢并发症代谢并发症 主要有糖代谢紊乱、必须脂肪酸缺乏、肝主要有糖代谢紊乱、必须脂肪酸缺乏、肝功能障碍、非结石性瘀胆性胆囊炎、电解功能障碍、非结石性瘀胆性胆囊炎、电解质紊乱、微量元素缺乏以及代谢性酸中毒质紊乱、微量元素缺乏以及代谢性酸中毒等。等。2021/3/2639护理 心理护心理护理理 输液护理输液护理 中心静脉导管的护理中心静脉导管的护理 定期监测患者营养指标定期监测患者营养指标2021/3/2640定期监测患者营养指标监测血清磷、镁、钾等监测血清磷、镁、钾等;糖尿病患者糖尿病患者,液体的输入速度应减慢液体的输入速度应减慢,严

20、密监严密监测血糖测血糖;定期测骨密度。定期测骨密度。2021/3/2641外科营养支持的原则 PN与与EN之间之间优先优先选用选用EN。 PPN（经外周静脉肠外营养支持）与（经外周静脉肠外营养支持）与 CPN （经中心静脉肠外营养支持）之间（经中心静脉肠外营养支持）之间优优先先选用选用 PPN。 EN不能满足营养需要时可用不能满足营养需要时可用PN补充。补充。 营养需要较高或需短期内改善用营养需要较高或需短期内改善用CPN。 需较长时间营养支持者应设法应用需较长时间营养支持者应设法应用EN。2021/3/26422021/3/2643肠内营养的输注方注 一次性投给一次性投给 将营养物质用注射器

21、缓慢地注入胃内将营养物质用注射器缓慢地注入胃内,每日每日46次次,每次每次200400ml。由于此法易引起。由于此法易引起腹胀、恶心呕吐、腹泻或误吸腹胀、恶心呕吐、腹泻或误吸,多数患者不多数患者不宜选用宜选用,更不宜用于鼻肠管或空肠造口的患更不宜用于鼻肠管或空肠造口的患者者。2021/3/2644肠内营养的输注方注 间歇性重力滴注间歇性重力滴注 将配制好的营养液经输液管缓慢滴入胃肠将配制好的营养液经输液管缓慢滴入胃肠道内。道内。 每日每日46次次,每次每次250500ml,速率速率 450ml/h。2021/3/2645经中心静脉肠外营养支持（CPN） 适应证适应证:肠外营养时间长肠外营养时间长（2周周）,置管途置管途径为颈内静脉、锁骨下静脉及径为颈内静脉、锁骨下静脉及PICC等。等。 优点优点:易于活动和护理。易于活动和护理。 缺点缺点:导致气胸、感导致气胸、感染染。2021/3/2646经外周静脉肠外营养支持（PPN） 适应证适应证:肠外营养时间短肠外营养时间短（2周周）,部分营部分营养支持或中心静脉置管和护理有困难时。养