药店零售企业GSP认证各类表格

1、药店卫生检查记录检查日期：编号：检查项目检查结果整改措施药店外部环境地面物放污染源药店内部环境地面柜台货架门窗下水道防虫、防鼠措施货位人员卫生工作服胸卡个人卫生检查人员：检查结果合格者打“/ ,不合格者打“ 乂质量信息收集、分类、处理表序号类别信息名称信息来源信息处理监督执行人药品质量查询记录通用名称商品名称剂型规格后效期批准文号生产批号供货单位生产企业查询方式查询时间被查询单位被查询人查询人被查询人电话查询原因查询结果处理意见质量管理员：年 月日有关岗位落实情况质量事故报告表报告人报告时间报告部门事故理由：处理情况质管员意见：负责人：年 月日经理意见：负责人：年 月日处理情况：质管员：年 月

2、日员工健康档案编号：建档时间:姓名性别出生年月任职时间部门岗位员工号检查日期检查单位检查项目检查结果采取措施录入人:首营企业审批表编号：填表日期:企业名称类别药品生产企业口药品经营企业口拟供品种详细地址邮政编码E-mail传真联系人联系电话许可许可证名称许可证号企业名称负责人证经营方式有效期至许口范围企业地址发证机关发证日期营业执昭八、企业名称注册号法定代表人经济性质注册资金经营范围经营方式企业地址发照机关质量认证书与编号有效期限采购员意见日期：质量信誉实地考察结论考察人：日期：质管员意见审核结论：质管员：日期：审批意见口同意作为合格供货方网意作为合格供货方经理：日期：首营品种审批表编号:药品

3、编号通用名称商品名称规格单位生产企业药品性能、质量、用途、疗效等情况批准文号质量标准认证时间装箱规格后效期GMPE 书号储存条件正常出厂价采购价批发价零售价申请原因申请人：日期：采购员意见签字：日期：质管员意见签字：日期：经理审批意见同意进货/、同意进货负责人签字：日期：注：附药品生产许可证、营业执照、批准文件、质量标准、出厂检验报告书、样品、价格批文、GMPE书及临床总结报告等资料。药品购进、验收记录序 号购 货 日 期供 货 企 业通 用 名 称商 品 名 称剂 型规 格单 位生产 企业合 格 证批准 文号生 产 批 号有 效 期进 货 数 量进 价进 价合 计采 购 员验 收 日 期包

4、装 情 况外 观 质 量储 存 条 件验 收 结 论质 量 状 况实 收 数 量验收 员签 名备注保管员意见及签名：年 月日说明：1、用此表按程序记录可代替药品购进记录、药品验收记录和入库通知单 。程序为：现有采购员填至“采购员”项，再由验收员填写“验收日期”以后的项目， 如果“实收数量”与购进数量不同，需在“备注”栏内注明拒收原因，验收完成后交保管员。 此表可复写2至3份，由各岗位留存,以代替药品购进记录、药品验收记录和入库通知单。2“如购进非整件包装无合格证，合格证项填“一”注：此表可放大后使用。中药饮片购进验收记录购货供货药品规单进货饮片加生产购进采购验收合格外观包装包装储存验收验收员备

5、日期单位名称格位数量工厂批号价格员日期证情况标签条件结论签名注中药饮片装斗复核记录序号上斗日期品名规格生产厂家生产日期生产批号上斗批号上斗人（签字）复核人（签字）库存药品质量验收记录编号：检查日期:货位通用名称商品名称规格生产企业批号启效期至单位数量质量状况养护措施处理结果养护员（签字）进库达一个季度之上的药品方可列入养护之列。（企业可自定）*如库存检查药品没有质量问题，在质量情况一栏之中，只填写“正常”二字即可。*数量栏填写库存实数。中药饮片在库养护记录表编号：养护日期:序号中药品片品名规格数量生产日期生产批号生产企业养护措施养护员陈列药品质量检查记录编号：检查日期:序通用名称商品生产企业规

6、格批号启效现有外观其他质处理处理检查人备注号名称期至数量质量量问题方法结果近效期药品催销表编号：填报日期:序号通用名称商品名称生产企业规格批号单位数量进价金额小计供货企业启效期至催销措施催销结果仓库负责人：保管员：注：本表一式四联：（1）保管员存根；（2）采购员；（3）质管员；（4）企业负责人药品陈列/储存环境温湿度记录表货区： 表号： 适宜温湿度范围： C 适宜相对湿度范围：% 年月日上午下午期库相调控措施采取措t己录员库相调控措施采取措t己录员内对施后内对施后温湿温湿温湿温湿度度度度度度度度CC%C%C%1234567891011121314151617181920212223242526

7、2728293031设施设备一览表编号:序号设备编号设施设备名称规格型号生产厂家购置价格购置日期启用日期配置地点用途使用与维护负责人不合格药品台账编号:日期通用名称商品名称生产企业批号启效期至规格单位数量不合格原因不合格项目检验单号采购人处理意见处理情况负责人保管员：养护员:不合格药品报告表编号:通用名称商品名称剂型英文名或汉语拼音规格生产企业有效期至质量标准批准文号产品批号出厂检验报告书号生产日期供货企业购进日期进货数量验收人员验收日期不合格情况不合格情况发现地点不合格情况发现日期不合格项目质量检查、验收员签名：日期：质量管理意见签名：日期：经理审批意见签名：日期：不合格药品报损审批表编号：

8、报告时间:通用名称商品名称规格注册商标单位单价数量金额批号有效期至供货企业不合格原因（附检验报告）：保管员签字：采购员意见：签字：日期：质管员意见：签字：日期：财会人员意见：签字：日期：经理签署意见：签字：日期：报损药品销毁记录编号:日期通用名称商品名称规格单位生产企业批号数量批准人:见证人:经手人:销毁方式：销毁地点：销毁时间：合格供货方档案表编号：建档时间:企业名称地址法定代表人联系电话邮编营业执照许可证生产经营范围经营方式企业概况年产值联得主要荣誉技术人员数产品概况主要产品：质量概况：质量保证质量机构名称质量认证情况质量管理与制度情况（按GM或GSPf理）质量负责人姓名性别文化程度职务技

9、术职工质量工作年限综合评价审核以上这些资料符合规定，可以列入合格供货方档案。质管员：年 月日经理：年 月日注：1、重要的供货方（如：首营企业、本企业经营品种量值较大的企业等）应根据质量能力调查审 核情况建立档案。（填本表）2、如果未通过质量体系、产品认证的，应索要其他有关证书复印件。处方药调配销售记录编号：记录:序号日期购药人处方药名称批号数量审方药师调配人员处方开据单位处方医师姓名药品拆零登记表编号:通用名称剂型批号商品名称规格有效期至批准文号生产企业拆零日期拆零日期经办人购药人住址或电话药品不良反应报告企业名称：电话：报告日期:患者姓名：性别：男口女口出生日期：年 月日民族：体重(kg)国家药品不良反应：有口无口不详口病历号/门 诊号工作单位或住址：电话：既往药品不良反应情况：后口 无口不详口原患疾病：不良反应名称：不良反应发生时间：不良反应的表现： (包括临床检验)不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈口好转口 有后遗症口表现：死亡口直接原因口死亡时间：年 月日对原患疾病的影响：不明显病程延长口病情加重口导致后遗症口导致死亡口关联性 评价省级 签名AD砒测机构：肯定口很可能