剖宫产后子宫瘢痕妊娠大出血2例治疗与护理

1、剖宫产后子宫瘢痕妊娠大出血 2 例治疗与护理剖宫产后子宫瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy ， CSP) 是孕囊着床于既往剖宫产瘢痕处， 绒毛组织与子宫肌层粘连、 植 入并继续向子宫浆膜面生长的一种特殊类型的异位妊娠 1 。继 续妊娠或误行人工流产时， 易发生大出血， 严重时需行子宫切除， 甚至危及生命。近年来随着剖宫产、宫腔内操作的增加，剖宫产 远期并发症CSP的临床发病率有上升趋势，瘢痕妊娠大出血的严 重性和处理方法亦引起人们的重视。笔者所在医院近年来收治 2 例CSP大出血患者，通过积极抢救与保守治疗，均保留子宫并康复出院。通过分析此两例CSP大出血病历，为临床对

2、该病大出血 情况的处理提供参考， 并为进一步探讨该病的治疗方法和护理措 施提供临床资料，现报道如下。1 病例介绍病例 1：患者 29岁，孕 3产 1， 5 年前行子宫下段横切口剖 宫产术，因人工流产术后 39 d，阴道大出血2 d入院。查体：T 37 C, P 100次/min , BP 110/70 mm Hg,贫血貌，下腹部扪及 增大子宫如孕 3+个月大小，压痛。妇科检查：外阴、阴道血污， 宫颈着色,子宫如孕 3+个月大小,软,饱满,压痛,双附件区 压痛。彩超提示：宫腔内可见不规则高回声团块,范围为 7.7 cmx 5.0 cm,边界不清，肌层血流信号较丰富。血B -hCG为2857 mI

3、U/ml。病例 2：患者 38 岁，孕 4 产 1，9 年前行子宫下段剖宫产术， 因人工流产术后阴道大量出血 3 h入院。患者停经51 d，药物 流产后 10 余天，人工流产术后 3 h 。妇科检查：阴道内大量积 血，宫颈肥大，着紫蓝色，宫口松，见血块堵塞，子宫如孕 50 d 大小。彩超提示：子宫内膜厚 0.7 cm ，于宫腔下段探及一范围 为3.1 cm X 2.8 cm高回声区，边界欠清晰，形态不规则，其间 夹杂不规则液性暗区，前部宫壁 0.6 cm ，肌壁回声不均。宫颈 管内可见范围3.1 cmX 1.8 cm高回声区，边界清晰。血B -hCG>10 000 mIU/ml 。2 治

4、疗病例 1 ：入院完善辅助检查后，在丙泊酚静脉麻醉下行清宫 术，术中查外阴阴道血污，宫颈外口鲜血外流，吸出陈旧性积血 及块、鲜血和膜状物约 800 ml 。患者面色苍白，呼吸急促，心 电监护示：P 102次/min , BP75/45 mnHg,血氧饱和度 SpO286% 及时行抢救处理，并在彩超介导下行子宫下段放置水囊压迫止 血， 2 h 后彩超示宫腔积血无明显增多。于第 2 日给予静脉滴注 甲氨蝶呤85 mg （50 mg/m2用量，5% GS 500 ml） 1次，口服米 非司酮75 mg, 2次/d，连服2 d。术后病理检查为陈旧性蜕膜 和绒毛组织。动态监测血B -hCG。于第4日取出

5、宫腔内水囊，无出血，血B -hCG为131.3 mIU/ml。于第9日再次给予清宫术。 刮出物为陈旧性血块及极化物，出血约10 ml，血B -hCG 37.71mIU/ml。第 12 日血 B -hCG 17.58 mIU/ml，后出院，出院 1 周 后复查血B -hCG降至正常。病例 2：诊断为剖宫产瘢痕妊娠。入院后给予宫腔填塞纱布 止血，抗感染治疗，每日甲氨蝶呤 20 mg 以 0.40 mg/ （ kg?d） 计算，5% GS 500 ml静脉滴注，连用5 d，米非司酮50 mg 口 服，2次/d，连服3 d。保守治疗的第5日给予静脉麻醉下刮宫 术，术后血 B -hCG 4329 mIU

6、/ml 。第 10 日为 796.2 mIU/ml ，出 院后门诊随访血 B -hCG直至正常。3 护理体会3.1 急救护理本研究中 2 例患者均发生大量出血， 护理人员应积极配合医 生进行抢救，做好相关术前准备。迅速建立 2 条静脉通道，快速 有效补充循环血量，同时吸氧、保暖、备血。行多参数心电监护 密切监测生命体征及血氧饱和度的变化，密切观察患者生命体 征、阴道流血的量、颜色及性质。估计出血量，并注意血块是否 凝固。3.2 心理护理 瘢痕妊娠大出血患者因担心出血不止导致子宫切除丧失生育能力甚至危及生命， 并有对实施保守治疗效果的担心， 易出现 紧张、焦虑和恐惧情绪。护理人员应多巡视病房，倾

7、听患者的想 法，耐心回答患者的问题，个性化地做好心理疏导 2 。通过健 康教育使患者了解本疾病、本治疗方案的预后、注意事项、可能 的不良反应及应对方法，指导患者保持良好心态配合检查和治疗，并做好家属的支持工作。3.3 用药护理护理人员首先向患者介绍药物治疗的优点、 作用机制、 可能 出现的不良反应及应对方法。 严格执行“三查七对”原则， 注射 甲氨蝶呤时根据患者体重， 精确计算给药剂量， 并以生理盐水准 确配伍， 嘱患者空腹以温开水吞服米非司酮。 用药后严密观察患 者症状，注意阴道流血及阴道排出物情况。 注意有无消化道反应， 鼓励患者少量多餐，以清淡易消化的食物为主，多饮水。保持口 腔清洁，定

8、期抽血监测血 B -hCG血常规及肝肾功能变化，如 有异常及时处理。3.4 清宫术的护理本研究中 2 例患者均在保守药物治疗后行清宫术。 护理人员 术前向患者讲解手术的目的、 方法和注意事项， 指导患者放松情 绪。建立静脉通道，备血并准备好抢救药品和设备，术中进行心 电监测， 配合医生在 B 超引导下采用负压吸引方式进行清宫， 严 密观察患者生命体征和出血量， 术后将清除组织物及时送病理检 查，观察无活动性出血后送回病房。嘱患者卧床休息，保持会阴 清洁，如有不适及时反映。3.5 健康教育患者出院时护理人员应对其进行详细的出院指导。 嘱患者出 院后注意营养和休息；保持会阴清洁，1 个月内禁止盆浴

9、及性生活；定期门诊复查血 B -hCG直至正常；嘱其长期严格避孕，有 生育要求者应避孕1年以上，计划怀孕前进行B超检查以了解子 宫切口情况，再次妊娠后及早到医院就诊检查 3 。4 讨论本研究中 2 例大出血患者经子宫下段放置水囊压迫止血、 宫 腔填塞纱布止血后止血效果良好， 药物保守治疗后行清宫术均顺 利清出内容物，清宫组织物病理检查见绒毛组织。 术后血B -hCG 较术前明显降低， 出院 1 周后复查降至正常。 患者治疗效果满意， 无严重并发症发生。CSP易被误诊为早孕行人工流产，造成患者术中、术后难以 控制的大出血， 延误诊断和治疗， 使患者面临子宫切除风险甚至 生命危险。 因此医护人员应

10、完整采集病史， 有剖宫产史的早孕患 者应警惕其瘢痕妊娠的可能， 尽早行相关检查以明确诊断； 未明 确诊断需人工流产的早孕患者， 应高度警惕刮宫时发生大出血的 可能，提前做好抢救准备 4 。病例 1 由于入院时未能早期诊断 为CSP刮宫术过程中发生大出血，经抢救与治疗，虽然最终患 者康复出院，但是增加了安全风险，延长了病程；病例 2 吸取了 病例1的经验与教训，及早诊断为 CSP行保守治疗，避免了患 者刮宫术中大出血的危险，取得满意效果。药物治疗是目前CSP台疗方案中一种安全有效的方法， 主要 采用甲氨蝶呤和米非司酮。 甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂， 通过抑 制滋养细胞增长使胚胎组织坏死、 脱落。米非司酮是一种甾体激 素受体抗拮剂， 具有抗孕酮作用， 两者联合使用更能有效降低绒 毛活性，杀死胚胎，减少刮宫术中出血量 5。但目前CSP尚无 统一的治疗规范， 有待收集更多的病例资料进行分析， 为临床治 疗提供参考依据。由于本研究病例较少，对CSP大出