鼻咽癌的放射治疗

1、鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma ）是我国最常见的恶性肿瘤之一，尤以中南方各省发病率更高。鼻咽癌易广泛侵犯邻近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通过血流转移到全身重要器官，如骨、肝和肺等。其临床表现复杂多变，极易被患者忽略或被医生误诊。放射治疗（radiotherapy）是目前最有效的治疗手段。放疗后5年生存率为34%53%，早期病变可达60%80%。 有地区性、种族差异及家族高发倾向，流行病学调查提示，鼻咽癌的发生与遗传倾向和环境致癌因素可能有关，发病个体可能有遗传易感性。 有性别差异。男多于女。 2.42.8:1 发病年龄自3岁至86岁，以30-60岁多见一、鼻咽癌的

2、流行病学一、鼻咽癌的流行病学中国鼻咽癌的分布中国鼻咽癌的分布二、鼻咽癌病因研究鼻咽癌的病因尚未完全明确，可能相关的因素如下：、血缘因素 2、病毒感染 3、化学因素三、解剖和淋巴引流鼻咽腔：位于头颅正中约 cm的六壁空腔，适在颅底蝶骨体下方，软腭、口咽上方，鼻后孔后方，1、2颈椎（环枢椎）前方。故鼻咽肿瘤可通过上述结构上进颅底、颅内，下延及口咽，前进入鼻腔、副鼻窦，后侵蚀椎体，两侧可及内耳 外耳及咽旁间隙、颞下窝。（一）解剖结构咽旁间隙咽旁间隙(咽侧间隙、翼咽或咽翼间隙咽侧间隙、翼咽或咽翼间隙) 位置：位于翼内肌、腮腺深叶与咽侧壁之间，位置：位于翼内肌、腮腺深叶与咽侧壁之间，呈倒立的锥体形。呈倒

3、立的锥体形。 境界：境界： 上达颅底；上达颅底； 下至舌骨平面；下至舌骨平面； 前界为翼下颌韧带；前界为翼下颌韧带； 后界为椎前筋膜的外侧后界为椎前筋膜的外侧份；份； 舌骨舌肌将它与下颌下舌骨舌肌将它与下颌下腺及其鞘分开。腺及其鞘分开。咽旁间隙 图1-1咽旁间隙横断面 图1-2咽旁间隙矢状面（二）淋巴引流1、上颈深淋巴结2、颈中下组3、锁骨上、下及切迹上 淋巴结4、逆流可到耳前、颊部、 颌下、颏下淋巴结鼻咽部淋巴引流丰富，左右交叉，是组成韦氏环（Woedeyes）的一部分，顺流而下引流到：见图2。图鼻咽癌颈淋巴结转移体表部位示意图四、大体类型及病理类型2003年国际病理分型： 1、非角化型癌2

4、、角化型鳞状细胞癌3、基底细胞样鳞状细胞癌结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见；菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血；溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见；粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖；1979年国内病理类型：高分化鳞癌（占不到10%）低分化鳞癌（占8590%）未分化癌（约占5%）其他类型的癌（占5%左右）五、临床表现（一）原发癌引起的临床表现1、涕血或鼻出血 占初发症状的23.2%，确诊 时73.7%有此症状。2、耳鸣 占首发症状的19.8%，确诊时62.6%有 此症状。3、听力减退 初诊时占14.1%，确诊时占49.9%。4、鼻塞 占初发症状的1

5、5.9%，确诊时占48%。5、头疼 初发时26.9%有头疼，确诊时占48%。9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2021-12-312021-12-31Friday, December 31, 202110、低头要有勇气，抬头要有低气。2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/2021 6:46:16 AM11、人总是珍惜为得到。2021-12-312021-12-312021-12-31Dec-2131-Dec-2112、人乱于心，不宽余请。2021-12-312021-12-312021-12-31Friday, December 31, 202113、

6、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2021-12-312021-12-312021-12-312021-12-3112/31/202114、抱最大的希望，作最大的努力。2021年12月31日星期五2021-12-312021-12-312021-12-3115、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2021年12月2021-12-312021-12-312021-12-3112/31/202116、业余生活要有意义，不要越轨。2021-12-312021-12-31December 31, 202117、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2021-12-312021-12-312021-12-

7、312021-12-31烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！（二）脑神经损害的临床表现在确诊时有33.9%的患者有脑神经损害的表现。临床上常多对脑神经相继或同时受累及，其中三叉神经、展神经、舌咽神经和舌下神经受累较多见。因鼻咽癌扩展的范围不同而产生不同的临床综合征，主要有：1.岩蝶综合征(+、1、2、)2.垂体蝶骨综合征(+、1)3.眶上裂综合征(、 1)4.眶尖综合征(、 1+)5.颈静脉孔综合征(、) 6.舌下神经孔综合征()（三）淋巴结转移的临床表现鼻咽癌颈淋巴结转移多见，以颈部肿块为首发症状者占40%，初诊时上颈部有肿块

8、者达60%80%。上颈淋巴结肿大时可能伴有后组脑神经（第至对脑神经 ）及交感神经麻痹的症状，严重者有一侧头颈疼、突发性晕厥，甚至死亡（颈动脉窦压迫过敏综合征）。晚期可有腋下、纵隔、腹膜后淋巴结转移。后者表现为持续性高热、白细胞可升高或正常，伴腰痛，抗炎治疗无效。（四）远地转移的临床表现鼻咽癌血行转移多见，在死亡患者中有一半或半数以上伴远处转移，以骨转移多见，尤其是扁骨转移。其次是肺转移、肝转移，脑转移不到，偶见骨髓转移。六、诊断1、鼻咽后鼻镜检查或（和）纤维内镜检查2、活组织病理检查3、血清免疫学检查4、影像学检查 检查：肿物好发于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝，呈菜花状、结节状或溃疡状。颈部可及淋

9、巴肿大。 发现肿物，应进行活检、鼻咽部CT、EB病毒血清学检查。临床分期临床分期 期 T1N0M0 期 T1N1a1bM0，T2N01bM0 期 T12N2M0，T3N02M0 a期 T13N3M0，T4N03M0 b期 任何T、N和M1 九、放 射 治 疗鼻咽部位深，有重要血管神经相邻，病理多属分化差鳞癌，颈淋巴结转移率高，使手术治疗受到限制。而鼻咽分化差鳞癌对放射线比较敏感，原发灶和转移灶可同时完整地包括在照射野内，故放射治疗是鼻咽癌首选治疗手段。（一）放射治疗禁忌证1、一般情况太差2、有难以控制的并发症3、多发性远处转移所致的全血细胞 下降、恶病质4、同一部位多程放疗后癌未控制、 复发或

10、再转移，预期所放疗的部 位组织已有明显的放疗后遗症等有根治性放疗和姑息性放疗2种目的。（二）放疗目的1、根治性放疗：目的在争取放疗后病人存活5年以上。凡初诊患者全身情况好，无明显脑神经麻痹或（和）颅底骨质破坏，颈转移灶未达到锁骨上区，肿块直径6cm以下，无远处转移，可争取根治性放疗。2、姑息性放疗（1）高姑息放疗：首程放疗的期晚期患者及期早期患者；放疗后复发或虽未首程放疗，但一般情况差或有影响放疗的严重并发症。（2）低姑息放疗：首程放疗的期晚期患者；2疗程放疗后的复发或转移。（三）放射治疗原则1、首程放疗应以外照射为主，必要时辅以腔内近距离放疗。2、体外放疗范围应完全包括肿瘤侵犯的范围，对尚未

11、受侵犯的颅底和尚未转移的颈部也应给予预防照射。3、利用多野、缩野、改变入射角度技术，保护正常组织在可耐受的剂量以内。4、因病情而异、因人而异、因放疗中肿瘤消退情况而异，制订或变更治疗计划。 5、尽量不在一个肿块内分野，不要使相邻野有遗漏或重迭。(四)放射线的选择1、原发灶照射：选用穿透力强、深度剂量高、表面剂量低、骨吸收较少的高能X线或60钴 线，腔内或组织间近距离放疗多采用192铱放射源。2、颈部淋巴引流区的照射：常选用60钴 线、高能电子线或常规X线，单独或混合使用。(五)体外放疗设野原则与方法1、设野原则：（1）被照射肿瘤内剂量要求准确；（2）肿瘤区内剂量要求分布均匀；（3）尽量提高肿瘤

12、的照射剂量，降低正常组织的照射剂量；（4）保护肿瘤周围重要器官免受照射或少受照射，特别是脑干、脊髓、眼球晶体。2、布野方法：耳前颞侧野加双颈切线野或面颈联合大野加下颈、锁骨上下切线野为基本主野，耳后野、眶上野、眶下野、眶前野、面前野、颅底小野等为辅助野，根据病情选择适当的主野，放疗中采取缩野技术并加用适当的辅助野照射。 （六）布野有关的体表标志（六）布野有关的体表标志 颅底线颅底线：(眼耳线、基准线)外毗与外耳孔的连线，为中颅窝底，往后的延长线为后颅窝底，过眉弓下 缘与基准线平行的线为前颅窝。 鼻咽腔鼻咽腔：颅底线为顶壁，鼻翼水平与耳垂下1cm连线为底壁，上齿槽后缘垂直线为前壁，外耳孔后缘垂直

13、线为后壁。 枕骨斜坡枕骨斜坡：垂体与外耳孔后上缘的连线，或以外耳孔后上缘为角顶，与基准线成45度夹角的斜线。体表标记与基本照射野颅底线体表标记鼻咽腔体表标记耳前野面颈联合大野耳后野1角2角一侧耳前野耳后野照射 钴60剂量比1:1双眶下野眶前野眶上野下颈锁骨上区常规切线野全颈后切线野切迹上34cm下颈锁骨上区特殊切线野切迹34cm面 前 野常规全颈前切线野特殊全颈前切线野颈侧垂直野颈侧缩小野(七)放疗时间、剂量及分割次数鼻咽癌放疗总剂量依肿瘤病理类型、分化程度、肿瘤大小、放疗目的及放疗中肿瘤消退情况而异，一般根治性放疗在70Gy/7周左右，颈预防剂量在50Gy/5周左右；姑息性放疗剂量在3050

14、Gy。采用每周照射5次，每次2Gy的分割放疗，从临床大宗病例分析，这样的分次剂量、总剂量、总疗程足以控制肿瘤，且正常组织能得到恢复。对早期反应组织反应不重，对晚期反应组织也在耐受剂量以内。（八）腔内近距离放疗鼻咽癌大部分属低分化鳞癌，易于侵犯邻近结构，颈部淋巴结转移率高，应以体外照射为主。但经足量照射后仍有部分原发灶残存，有20%30%局部复发，对于这些患者采用高剂量率腔内近距离放疗，局部加量，对提高局部控制率，降低复发率有肯定作用。具体适应证为：1、局限于鼻咽腔的T1病变。2、鼻咽原发灶经足量外照射仍有肿瘤残存，可用腔内照射补量。3、局部复发，无远处转移，可用外照射加腔内照射或单用腔内照射。

15、 鼻咽癌的腔内放疗剂量鼻咽癌的腔内放疗剂量 体外6070Gy后鼻咽仍有残留者鼻咽仍有残留者可腔内治疗一次，以粘膜下0.5cm为参考点，剂量20Gy； 体外放疗70Gy370Gy3个月后，鼻咽残存病变进行个月后，鼻咽残存病变进行性增大，性增大，可给34次腔内治疗，每次间隔710天，总量4550Gy； 二程放疗者二程放疗者体外照射4565Gy后，辅以腔内治疗13次，每次1530Gy； 原发灶极小原发灶极小的病灶，可仅给腔内治疗5次，总量50Gy；（九）鼻咽癌（九）鼻咽癌IMRT的优势的优势 鼻咽癌以放疗为主 生存期长，对生活质量要求高 靶区形状极不规则 危及器官多，与靶区的解剖关系复杂 不同靶区所

16、需的根治剂量不同 原发灶与淋巴引流区应纳入同一照射野 体位固定简单可靠，器官无相对运动1、鼻咽癌调强放疗靶区的确定、鼻咽癌调强放疗靶区的确定靶靶 区区GTV临床检查、临床检查、CT和和MRI所发现的肿瘤病灶所发现的肿瘤病灶CTV1临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、临近肿瘤的软组织或淋巴结（鼻咽、咽后间隙、咽侧间隙、颅底、蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后蝶窦下部、翼腭窝、鼻腔和上颌窦后1/3及上颈淋巴结）及上颈淋巴结）CTV2淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）淋巴结预防照射区（亚临床灶或微小转移灶）2、鼻咽癌、鼻咽癌IMRT剂量处方剂量处方 GTV： 2.2Gy/F

17、（2.12.3） 30F 5F/w 总剂量：总剂量：6369Gy/7w CTV1：2.0Gy/F（2.02.1） 30F 5F/w 总剂量：总剂量：6063Gy/7w CTV2：1.8Gy/F（1.82.0） 30F 5F/w 总剂量：总剂量：5460Gy/7w3、鼻咽癌、鼻咽癌IMRT剂量规定剂量规定 处方剂量处方剂量: 是指包绕至少是指包绕至少95%的的PTV的最低剂量的最低剂量 PTV接受接受110%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应20% PTV接受接受93%的处方剂量的体积应的处方剂量的体积应110%的处方剂量的处方剂量 4、腮腺剂量学要求、腮腺剂量学要求 至少一侧腮腺平均剂量至少

18、一侧腮腺平均剂量26Gy 或至少一侧腮腺或至少一侧腮腺50腺体受量腺体受量30Gy 至少至少20mm3的双侧腮腺体积接受的双侧腮腺体积接受20Gy的剂量的剂量 （十一）根治性放疗颈淋巴结残存的处理（十一）根治性放疗颈淋巴结残存的处理 颈淋巴结照射颈淋巴结照射6070Gy残存率为残存率为36%； 颈淋巴结越大残存率越高： 小于3cm的残存率为25； 大于8cm的残存率为88%； 残存淋巴结的消退情况残存淋巴结的消退情况： 23cm淋巴结残存灶约有42可在23个月内消退；根治性放疗颈淋巴结残存的处理根治性放疗颈淋巴结残存的处理 23cm的残存淋巴结在23个月不消退，可局部切除手术； 淋巴结多个，有

19、粘连或大于3cm，需颈清扫术； 切除后病理无癌或虽有残存癌，但有明显退变坏死、胞膜完整、切除干净，可予观察； 术后仍有残存癌，或周围有粘连，分离因难的，或颈清扫淋巴结阳性率高，术后应放疗，小野补充3040Gy； 清扫后发现有多数淋巴结转移术后应全颈照射3040Gy；（十三）鼻咽癌放疗后复发情况（十三）鼻咽癌放疗后复发情况 放疗后鼻咽、颈部复发率为4060%； 23年内复发的占7085%； 复发时间间隔越短生存率越低： 6个月内复发再放疗5年生存率为0； 3年后复发再放疗5年生存率在30左右；鼻咽癌根治放疗后复发的处理鼻咽癌根治放疗后复发的处理 鼻咽局部复发或/和颅底复发只给鼻咽或/和颅底局部照射； 有颈淋巴结复发或转移才照射颈部； 要用小野、多野、多方位技术； 放疗剂量应给足量；鼻咽癌再程放疗后情况鼻咽癌再程放疗后情况 肿瘤消退率为7090%； 5年生存率