职业卫生技术服务机构检测工作附录表格

1、附件 2检测工作流程项目委托预调查合同评审通过签订技术服务合同现场调查制定采样和检测计划采样前准备现场采样（包括现场测量）样品运输、流转和保存样品异常或 损坏合格样品样品处理和实验室分析数据处理、报告编制报告及原始记录审核通过报告签发归档与保存现场调查记录表表 2-1 劳动者工作日写实调查表第 页/共 页用人单位检测任务编号车间/工作场所岗位（工种）岗位总人数最大班人数工作制度写实人数姓名工龄工作场所及工 作内容描述工作时间工作地点工作内容耗费工时接触职业病危害因素备注调查人：陪同人：调查日期：年月日表 2-2 劳动者作业情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称：工作制度：岗位（工

2、种）人数工作内容、过程和工作方式、作业地点接触职业病危害因 素接触时间（小时/日或周)职业病防护设施个人防护用品总数数/班调查人：陪同人：调查日期：年月日表 2-3 设备设施及测点布局情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称：设备名称数量型号场所布局、设备布局、测点布置图：测点标注及编号：总数运行调查人：陪同人：调查日期：年月日表 2-4 物料及工艺情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称：物料名称用量主要成分使用岗位（或场所）生产工艺情况描述：调查人：陪同人：调查日期：年月日附件 4用人单位：采样日期：年月日检测类别：检测任务编号：第页/共页现场采样和检测计划岗位（工

3、种）采样点/对象检测项目样品数量(点数×样品 数×天数)采样方式采样时机/时 段采样流量（L/min）空气收集器采样设备样品保存期限 和保存条件备注编制人：审核人：批准人：年月日年月日年月日现场采样记录表表 4-1 工作场所空气中有害物质定点采样记录检测任务编号：气压：kPa第页/共页用人单位检测类别评价定期其他仪器名称、型号校准仪器名称、编号检测项目采样方法活性碳管 硅胶管 吸收液 滤膜其他 采样依据膜/管号样品编号仪器编号采样点生产状况、职业病防护设施运行 情况及个人防护用品使用情况采样流量(L/min)采样时间温度备注采样前采样后开始结束：采样人：年月日陪同人：年月日

4、表 4-2 工作场所空气中有害物质个体采样记录检测任务编号：气压：kPa第页/共页用人单位检测类别评价定期其他仪器名称、型号校准仪器名称、编号检测项目采样方法活性碳管 硅胶管 吸收液 滤膜其他 检测依据现场 编号样品编号仪器 编号采样对象（车间名称及岗位/工种）佩戴人 姓名生产状况、职业病防护设施运行情况及个人防护用品 使用情况采样流量(L/min)采样时间温度备注采样前采样后开始结束：测量人：复核人：陪同人：年月日附件 5现场测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：声校准器型号/编号：温度：校准值：dB(A)相对湿度：%RH第页/共页表 5-1 噪声测量记录测量编号测

5、量时间测量位置生产状况、个人防护用品使 用情况接触时间(小时/日)测量结果dB(A)LAeq,TedB(A)LEX,8hdB(A)第1次第2次第3次：备注LAeq,Te：时间段Te内等效声级; L EX,8h = LAeq,Te+ 10 lg表 5-2 脉冲噪声测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：声校准器型号/编号：温度：校准值：dB(A)相对湿度：%RH第页/共页测量编号测量时间测量位置生产状况、个人防护用品 使用情况测量结果备注脉冲峰值dB(A)脉冲次数(次/分钟)接触时间(时/日)接触总次 数：备注测量人：复核人：陪同人：年月日表 5-3 个体噪声测量记录测量

6、依据：温度：相对湿度：%RH检测任务编号：低阈值：dB(A)声校准器型号/编号：校准值：dB(A)第页/共页用人单位： 仪器名称/型号：测量编号测量仪器编号车间名称及岗 位（工种）佩戴人姓名生产状况、个人防护用 品使用情况接触时间(小时/日)测量时段测量时间(h)LAeq，TdB(A)LEX,8hdB(A)开始结束：备注测量人：复核人：陪同人：年月日表 5-4 噪声倍频程测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：声校准器型号/编号：温度：校准值：dB(A)相对湿度：%RH第页/共页测量编号测量时间测量位置生产状况、个人防护用品 使用情况频 段1/1 (1/3)倍频程测量值

7、dB(A)备注：备注测量人：复核人：陪同人：年月日表 5-6 高温（热源不稳定）测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：室外温度：相对湿度：%RH第页/共页测量编号测量时间测量位置WBGT指数()WBGT指数 平均值()接触时间t(min)WBGT()备注：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝：WBGT头：WBGT腹：WBGT踝备注WBGT指数平均值()：WBGT = WBGT头 + 2 ×WBGT腹 + WBGT踝4用

8、人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：室外温度：相对湿度：%RH第页/共页测量编号测量时间测量位置WBGT 指数()WBGT 指数 平均值()接触时间t(min)WBGT()备注：WBGT 头：WBGT 腹：WBGT 踝：WBGT 头：WBGT 腹：WBGT 踝：WBGT 头：WBGT 腹：WBGT 踝：WBGT 头：WBGT 腹：WBGT 踝：WBGT 头：WBGT 腹：WBGT 踝备注1.WBGT 指数平均值()：WBGT = WBGT头 + 2 ×WBGT腹 + WBGT踝 ；42.时间加权平均 WBGT 指数：WBGT = WBGT1 × t1 +

9、WBGT2 × t2 + K + WBGTn × tn 。t1 + t2 + Ktn测量人：复核人：陪同人：年月日表 5-8 超高频辐射测量记录用人单位：检测任务编号：车间名称：测量依据：仪器名称/型号/编号：第页/共页测量编号姓名工作内容使用工具 及型号检测位置（被测仪器/振动工件）持续时间(h)测量结果(ai)(m/s2)4h 等能量频率计权振动加速度 ahw(4)（m/s2）XYZ注： ，其中 ai 为检测值的最大值。用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号/探头号：温度：相对湿度：%RH第页/共页测量编号测量 时间测量位置设备名称及 频率范围接触时间生

10、产状况、个人防 护用品使用情况脉 冲 波连 续 波测量结果（）头胸腹局部测 量 值修正 结 果测 量 值修正 结 果测 量 值修正 结 果测 量 值修正 结 果：备注修正结果测量值×修正系数测量人：复核人：陪同人：年月日表 5-9 高频电磁场测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号/探头号：温度：相对湿度：%RH第页/共页测量编号测量 时间测量位置设备名称及 频率范围接触 时间生产状况、个人防 护用品使用情况检测部 位测量结果类型测量值1修正结果测量值2修正结果测量值3修正结果：磁场强度（A/m）电场强度（V/m）：磁场强度（A/m）电场强度（V/m）：磁场强度

11、（A/m）电场强度（V/m）：磁场强度（A/m）电场强度（V/m）：磁场强度（A/m）电场强度（V/m）备注修正结果测量值×修正系数测量人：复核人：陪同人：年月日表 5-10 工频电场测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号/探头号：温度：相对湿度：%RH第页/共页测量编号测量时间测量位置设备名称、 型号接触 时间生产状况、个人防 护用品使用情况测量结果（）测量值 1修正结果测量值 2修正结果测量值 3修正结果：备注修正结果测量值×修正系数测量人：复核人：陪同人：年月日表 5-11 微波辐射测量记录测量依据：用人单位：检测任务编号：仪器名称/型号/编号

12、/探头号：温度：相对湿度：%RH第页/共页测量编号测量 时间测量位置设备名称及 频率范围接触 时间生产状况、个 人防护用品 使用情况脉 冲连 续测量结果（W/cm2）头胸腹局部测量值修正结果测量值修正结果测量值修正结果测量值修正结果：备注修正结果测量值×修正系数测量人：复核人：陪同人：年月日表 5-12 紫外辐射测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号：温度：相对湿度：%RH第 页/共 页测量编号测量 时间测量位置/人员波段(nm)生产 状况接触时 间辐照度（W/cm2）个人防 护用品 使用情 况眼部面部肢体其他 ()测量 值修正 结果有效辐照 度 Eeff测量

13、 值修正 结果有效辐照 度 Eeff测量 值修正 结果有效辐照 度 Eeff测量 值修正 结果有效辐照 度 Eeff：罩（内、 外）A365B297C254：罩（内、 外）A365B297C254备注修正结果测量值×修正系数；Eeff=0.00011×EA+0.64×EB+0.5×EC。测量人：复核人：陪同人：年月日表 5-13 照度测量记录用人单位：测量依据：检测任务编号：仪器名称/型号/编号/量程：测量时间：温度：相对湿度：%RH第页/共页测量编号测量位置测量结果（lx）EavEmin/Eav测量值 1修正 结果测量值 2修正 结果测量值 3修正 结

14、果测量值 4修正 结果测量值 5修正 结果测量值 6修正 结果备注修正结果测量值×修正系数测量人：复核人：陪同人：年月日附件 6实验室分析记录检测人：年月日复核人：年月日表 6-1 分光光度法原始记录（1）检测任务编号：第页/共页曲线名称标准曲线制作日期制作地点温度相对湿度%RH制作依据检测方法仪器型号及编号状态比色皿尺寸cm波长nm标准贮备液mg/mL标准使用液µg/mL标准曲线制作标准曲线表标准序号01234567标准溶液mL含量µg吸光度A减空白吸光值标准曲线结果相关系数ab标准曲线方程表 6-1 分光光度法原始记录（3）检测任务编号：第页/共页标准曲线制作

15、、测定样品所需溶液的配制记录一、吸收液二、其他溶液三、标准溶液样品名称空气收集器用人单位送检日期检测日期检测项目样品处理样品测定表（标准曲线见原始记录项目编号）测样样品编号采样体积备 注(L)样总量(mL)检测用量(mL)吸光度A相对含量(µg)结果(mg/m3)质量控制样品的制备：质量控制样品测定结论：采样体积：（1）采样体积=采样流量*采样时间（2）V0=VT*293/(273+T)*P/101.3注：当 T5或 T35；P98.8Kpa 或 P103.4KPa 时，使用公式（2）计算采样体积。相对含量计算公式检测结果计算公式mg/m3稀释倍数×（相对含 量-空白）/采

16、样体积相对含 量计算 修正值备注表 6-2 目视比色法原始记录（1）检测任务编号：第页/共页色阶名称制作日期制作地点温度相对湿度%RH制作依据检测方法标准贮备液mg/mL标准使用液µg/mL标准曲线制作标准色阶表标准序号01234567标准溶液 mL含量µg表 6-2 目视比色法原始记录（3）检测任务编号：第页/共页标准色阶制作、测定样品所需溶液的配制记录一、吸收液二、其他溶液三、标准溶液样品名称空气收集器用人单位送检日期检测日期检测项目样品处理样品测定表（标准色阶见原始记录项目编号）测样样品编号采样体积备 注检测人：年月日复核人：年月日(L)样总量(mL)检测用量(mL)

17、相对色阶含量(µg)结果(mg/m3)采样体积：（1）采样体积=采样流量*采样时间（2）V0=VT*293/(273+T)*P/101.3注：当T5或T35；P98.8Kpa 或P103.4KPa 时，使用公式（2）计算采样体积。检测结果计算公式mg/m3（稀释倍数×相对色阶含量）/采样体积备注表 6-3 电化学法原始记录（2）第页/共页检测任务编号：曲线名称制作日期制作地点温度相对湿度%RH制作依据检测方法仪器型号及编号状态标准贮备液mg/mL标准使用液µg/mL标准曲线制作标准曲线表标准序号01234567标准溶液 mL含量µglgC电位值 mV标准

18、曲线制作、测定样品所需溶液的配制记录一、吸收液二、其他溶液三、标准溶液表 6-3 电化学法原始记录（3）检测任务编号：第页/共页样品名称空气收集器用人单位送检日期检测日期检测项目样品处理样品测定表（标准曲线见原始记录项目编号）样品编号采样体积(L)稀释倍数电位值(mv)lgC相对含量(µg)计算结果(mg/m3)备注质量控制样品的制备：质量控制样品测定结论：采样体积：（1）采样体积=采样流量*采样时间（2）V0=VT*293/(273+T)*P/101.3相对含量=10lgClgC 待（E 待E 标）/S 斜lgC3注：当T5或T35；P98.8Kpa 或P103.4KPa 时，使用

19、公式（2）计算采样 体积。S 斜率 = （ E1-E2 ）/(lgC1-lgC2)计算结果（mg/m ）=（C×稀释倍数）/ V0备注检测人：年月日复核人：年月日表 6-4 色谱原始记录（1）第检测任务编号：页/共页用人单位样品名称检测项目检测依据送检日期检测日期实验室环 境条件气压（kPa）温度（）相对湿度%RH实验用仪 器色谱仪型号：编号： 色谱条件色谱柱名称：柱长：m内径：mm膜厚：m 检测器 ： 气相色谱液相/离子色谱柱温：汽化室温度： 检测器温度： 载气流速：mL/min 分流比： 流动相： 流量： 柱头压： 色谱图参 数化合物名称保留时间化合物名称保留时间样品预处 理检测

20、人：年月日复核人：年月日表 6-4 色谱原始记录（2）第检测任务编号：页/共页曲线名称标准曲线标物名称：标物编号：标物批号：生产厂家： 溶剂/解吸液名称：批号：生产厂家： 电子天平：型号：编号： 标准储备液（气）配制：取色标物L，称重后质量g 于mL（容量 瓶/注射器）中，用定容至mL，标准储备液（气）浓度为g/mL。外购标准储备液（气）浓度：g/mL。标准应用液（气）配制：取标准储备（液气）体积，于mL（容量瓶/注射器）中，用 定容至mL，其浓度为g/mL。标准曲线制作（定容体积：mL）管号012345取应用液 (气 )体 积浓度µg/mL峰面积/峰高123平均值标准曲线方程Y=X

21、相关系数检出限g/mL检测人：年月日复核人：年月日表 6-4 色谱原始记录（3）检测任务编号：第页/共页检测项目质量控制样品的制备：质量控制样品测定结论：样品测定结果（标准曲线见检测任务编号：）样品编号采样体积(L)稀释体积 数 (mL)结果备注峰面积/ 峰高测量浓度 c(µg/mL)检测结果(mg/m3)计算公式c cC =空 ×VV0 D采样体积：（1）采样体积=采样流量*采样时间（2）V0=VT*293/(273+T)*P/101.3注：当 T5或 T35；P98.8Kpa 或 P103.4KPa时，使用公式（2）计算采样体积。解吸效率制作见解吸效率原始记录表（编号：

22、）解吸效率 D =采集L 空气样品，本方法的最低检出浓度为mg/m3检测人：年月日复核人：年月日表 6-5 气质联用定性分析原始记录（1）检测任务编号：第页/共页用人单位样品名称检测项目送检日期检测日期实验室环境条件气压：（kPa）温度：（）湿度：%RH实验用仪器 质谱仪型号：编号： 质谱条件色谱柱名称：柱长：m 内径：mm膜厚：m 检测器 ： 质谱柱温：扫描方式： 汽化室温度：离子源温度： 检测室温度：溶剂切除时间：min 载气流速：mL/min扫描范围：m/z 分流比： 质谱图参数化合物名称保留时间化合物名称保留时间样品预处理检测人：年月日复核人：年月日表 6-5 气质联用定性分析原始记录

23、（2）检测任务编号：第页/共页样品编号保留时间（min）定性结果与标准谱 库匹配度相对百分 含量(%)备注检测人：年月日复核人：年月日表 6-6 火焰原子吸收光谱分析原始记录（1）检测任务编号：第页/共页样品名称空气收集器用人单位送检日期检测日期检测项目检测依据检测方法检测地点室温湿度%仪器名称型号及编号仪器状态波长nm狭缝nm灯电流mA负高压V试剂名称批号（浓度）生产厂家试剂配制：检测人：年月日复核人：年月日表 6-6 火焰原子吸收光谱分析原始记录（2）检测任务编号：第页/共页标准使用液配制：标准曲线系列管号1234567应用液加入量mL定容量mL标准液浓度µg/mL吸光度值A相关

24、系数r=标准曲线方程A=C标准曲线 绘制样品处理 与测定质量控制样品编号采样体积V0（L）样品溶液体积V（mL）稀释倍数k吸光度值A测出量c(µg/mL)检测结果C(mg/m3)备 注计算公式(C C )×VC =0× K V0C0：样品空白采样体积：（1）采样体积=采样流量*采样时间（2）V0=VT*293/(273+T)*P/101.3注：当T5或T35；P98.8Kpa或P103.4KPa时，使用公式（2）计算采样体积。备注本方法最低检出限µg/mL本方法最低检出浓度mg/m3（以采集L空气样品计）。表 6-7 石墨炉原子光谱分析原始记录（1）检测

25、任务编号：第页/共页样品名称用人单位送检日期检测日期检测项目检测依据检测方法检测地点室温湿度%仪器名称型号及编号仪器状态波长nm狭缝nm灯电流mA负高压V试剂名称批号（浓度）生产厂家试剂配制：表 6-7 石墨炉原子光谱分析原始记录（2）检测任务编号：第页/共页标准液配制：标准曲线系列管号1234567应用液加入量mL定容量mL标准系列浓度µg/L相应吸光度值A相关系数r=标准曲线方程A=C标准曲线绘制样品处理与测定质量控制样品编号采样体积V0(L)样品溶液体积V(mL)稀释倍数k测定值A测出量c(µg/L)检测结果C(mg/m3)备注计算公式(C C )×VC =

26、0× K V0C0：样品空白采样体积：（1）采样体积=采样流量*采样时间（2）V0=VT*293/(273+T)*P/101.3注：当T5或T35；P98.8Kpa或P103.4KPa时， 使用公式（2）计算采样体积。备注本方法最低检出限µg/mL本方法最低检出浓度mg/m3（以采集L空气样品计）。检测人：年月日复核人：年月日表 6-8 原子荧光光谱分析原始记录（2）检测任务编号：页样品名称空气收集器用人单位送检日期检测日期检测项目检测依据检测方法检测地点室温湿度%仪器名称型号及编号仪器状态波长nm灯电流mA辅电流mA负高压V试剂名称批号（浓度）生产厂家试剂配制：检测人：年月日复核人：年月日标准使用液配制：标准曲线管号1234567应用液加入量mL定容量mL标准液浓度µg/mL相应荧光强度值If相关系数标准曲线方程If=C标准曲线绘制样品处理 与测定质量控制样品编号采样体积V0(L)样品溶液体积V(mL)稀释倍数k测