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文档简介

1、医师变更执业注册申请审核表姓 名： 医师资格 级别：类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码：填表时间：年 月 日 中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端 正清楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-4 由有关部门填写， 封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半

2、身照。9 、申请变更执业地点的， 申请人需在拟变更执业注册事项中 填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码10 、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医 疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医 疗机构诊疗科目名单二级科目填写；申请公共卫生类别的，参 照公共卫生医师职业分类填写。11 、如填写内容较多，可另加附页。12 、执业范围按卫生部 关于医师执业注册中执业范围的暂 行规定填写表5姓名性另y照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政 编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字：年月日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年 月 日原执业机构意 见负责人:原执业机构上级主管部门审批负责人:原注册卫生行政部门审批意见负责人：印章年月日级别：类别：拟执业机构拟聘用科目：意见负责人：印章年月日拟执业机构级别：上级主管类别：部门审批拟聘用科目：意见负责人：印章年月日执业机构及登记号：机构地址及邮编：卫生行政级别：

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