医疗质量与安全检查

1、医疗质量与安全检查急诊管理与持续改进存在问题4.8.1急诊科布局、急诊服务支持部门设置、人力配备、仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。急诊科按照相关要求独立设置，其4.8.1.1 急诊481.1.C.功能、布局、人员和设备配备、及科布局、急C1药品配置符合要求。诊服务支持部门设置符481.1.C.急诊科的辅助检查、药房、收费等合急诊科2区域的距离利于急诊抢救。建设与管理4.8.1.1B指南（试行）的要B1主管部门有检查与监管。4.8.1.1A持续改进有成效，急诊科建设与管求。A1理规范，满足急诊临床服务需求。4.8.1.2 急诊4.8.12C.急诊科固定的急诊医师、急诊护

2、理科应当配备1人员分别不少于在岗相应人员的足够数量，C75%。受过专门训4.8.12C.急诊科主任由副主任医师及以上练，掌握急2专业技术职务任职资格的医师担诊医学的基任；急诊科护士长由主管护师及以本理论、基础知识和基上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。本操作技4.8.12C.急诊病房、急诊监护室由专职医师能，具备独3与护理人员负责，单独排班、值班。立工作能力的医护人4.8.12C.急诊手术室有专职手术护理人员、员。4或由病房手术室统一管理。4.8.1.2B主管部门对急诊医护人员配置、任B1职资格、知识技能有检查与监管。持续改进有成效，急诊科医护人员4.8.1.2AA1配置、

3、技术能力不断提升，满足临丿床需求。481.3仪器481.3.C.仪器设备及药品配置符合急诊科设备及药品1建设与管理的基本标准。配置符合急481.3.C.保障急救用的仪器设备及药品满诊科建设与管理的基本C2足急救需要。481.3.C.各种抢救设备操作规程随设备存标准。急救3放，方便使用。设备处于应急备用状481.3.C.急救设备有专人保养维护，急救药态，有应急4品有专人管理，急救设备处于应急调配机制。备用状态，有应急调配制度。4.8.1.3B科室对应急设备状态有自查， 问题1及时整改。B4.8.I.3.B.主管部门对急诊设备药品配置和2维护情况有检查与监管。4.8.I.3.A.持续改进有成效，应

4、急设备使用、A1维护和管理规范。4.8.2急诊医务人贝按计划进行技术和技能专业培训，能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能。4.821.C.有急诊医务人员技术和技能的年1度培训计划，并组织落实。4.8.2.1 急诊医务人员经急诊医护人员全部经过急诊专业过专业培4.8.2.I.C.培训，考核达到“急诊医师、护理训，考核达C2人员技术和技能要求”，有考核记到“急诊医录。师、护理人急诊监护室固定医师与护理人员员技术和技4.8.2.I.C.均经ICU专业培训，技能考核合能要求”。3格。B4.821.B.主管部门对培训效果有检查与监1管。4.821.A.持续改进有成效，急诊人员诊疗水A1平不断

5、提咼。4.8.2.2.C.医护人员具备咼级心肺复苏基础1理论、基本知识和操作技能。急诊医师具备独立抢救常见急危4.822医护重症患者的冃匕力，熟练掌握咼级心人员能够熟4.8.2.2.C.肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、练、正确使C2动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、用各种抢救设备，掌握血液净化和创伤急救等技能。急诊护理人员除具备常用的护理各种抢救技4.8.2.2.C.技能外，还应具有配合医师完成上能，包括高3述操作的能力。级心肺复苏技能。B4.8.2.2.B.主管部门对医护人员抢救技能有1检杳与监管。4.8.2.2.A.持续改进有成效，医护人员抢救技A1能不断提升。4.8.3急诊服务及时、安全、便捷

6、，建立院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务工作流程， 提高急诊服务能力。483.1.C.1有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。有各部门、各科室职责分工与服务时限要求。医院能提供“ 24小时X 7天”连续不间断的急诊服务，包括：内科、483.1.C.外科专业科室（包括介入专业）；C483.1急诊2药学、医学影像（普通放射、CT、服务及时、超声等）、临床检验、输血等部门；安全、便捷，医疗器械部门及保障部门。提高急诊服483.1.C.妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和务能力。3口腔专业等医师承担本专业急诊工作。4.8.3.1B主管部门对急诊抢救工作有检查B1与监管。持续改进有成效，急诊抢救流程

7、顺4.8.3.1AA1畅，诊疗服务满足急诊患者救治需求。4.8.3.2 建立4.8.3.2.C.有院前急救、院内急诊与住院或转院前急救、C1诊的连贯性医疗服务工作流程。院内急诊与4.8.3.2.C.有急诊患者病情分级分区相关管住院或转诊 的连贯性医 疗服务工作 流程。2理规定。4.8.3.2.C.3按照患者病情实施分级、分区救 治。4.8.3.2.C.4有多部门、多科室的协调机制，保 障多发伤、复合伤、疑难病例的抢 救治疗。B4.8.3.2.B.1科室有自查，对存在的问题及时整 改。4.8.3.2.B.2主管部门对急救实施情况有检查、分析、反馈。A4.8.3.2.A.1持续改进有成效，急救工作

8、管理规 范、患者救治有序，急诊服务能力 不断提升。4.8.4建立急诊“绿色通道”，加强急诊检诊、分诊，有效 分流非急危重症患者，及时救治急危重症患者。4.8.4.1 力口强急诊检诊、分诊，有效分流非急危C4.8.4.I.C.1有急诊检诊和分诊制度，有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。4.8.4.I.C.检诊、分诊人员经过培训。重症患者，2及时救治急4.841.C.急诊患者得到及时救治， 时间节点危重症患3记录清晰，有去向登记。者。4.8.4.I.C.急诊患者病历资料完整，入院、转4诊、转科有病情交接。4.841.B.主管部门对急诊检诊、分诊制度落B1实情况有检查与监管。扌寸续

9、改进有成效，急诊患者有效分4.841.A.A1流，急危重症患者及时有序地得到救治。4.842有急4.8.4.2.C.有急危重症抢救患者优先住院的危重症抢救1制度。患者优先住4.8.4.2.C.急危重症患者头行先抢救、后付院的制度与措施，保证急诊处置后2费 。C4.8.4.2.C.有拟收住院科室无床位时的应急需住院治疗3保障措施，滞留急诊观察比例下的患者能够降。及时收入相4.8.4.2.C.急危重症抢救患者经处置后，需住应的病房。4院治疗的患者能够及时收入相应的病房。4.8.4.2.B.主管部门对急危重症患者住院管B1理制度落实情况有检查与监管。4.8.4.2.A.持续改进有成效，急危重症患者优

10、A1先住院有效落实。4.8.4.3.C.有急诊留观患者的管理制度与流14.843有急诊留观患者C4.8.4.3.C.对急诊留观时间超过 72小时的患管理制度与2者有管理协调机制，及时妥善处流程，控制置。留观时间原4.8.4.3.B.主管部门对急诊留观患者管理有则上不超过72小时。B1检杳与监管。4.8.4.3.A.持续改进有成效，急诊留观管理制A1度落实到位，患者得到有效分流。4.8.5落实首诊负责制，与120急救中心、挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。4.8.5.1 落实485.1.C.有首诊负责制度，医务人员熟知并首诊负责C1执行。制，与120485.1.C.急诊患者、留观

11、患者、抢救患者有急救中心、挂钩合作的2急诊病历，记录急诊救治的全过 程。基层医疗机有急诊科与120急救中心、基层医构建立急485.1.C.疗机构急诊患者转接流程，保障患诊、急救转3者得到连贯抢救治疗。接服务制度。转送急危重症患者均有病情资料485.1.C.交接。登记资料能够对患者的来4源、去向以及急救全过程进行追溯。4.8.5.1B主管部门对首诊负责制执行情况、B1急诊病历书写等有检查与监管。4.8.5.1A持续改进有成效，首诊负责制、急A1诊、急救转接服务得到有效落实。急诊科有根据重大突发事件应急485.2针对4.8.5.2.C.医疗救援特点制定的大规模抢救重大突发事1工作流程。件应急医疗救

12、援，制定C4.8.5.2.C.有重大突发事件应急医疗救援演大规模抢救2练。工作流程，4.8.5.2.C.相关部门组织实施和协调应急医保证绿色通3疗救援，有记录。道畅通。B4.8.5.2.B.1科室对大规模抢救有总结分析，对存在问题有持续改进措施并得到落实。4.8.5.2.B.2主管部门对应对重点突发急诊医疗救援工作有检查、演练存在冋题有分析、有改进建议。A4.8.5.2.A.1持续改进有成效，医院应急医疗救 援工作流程科学、合理，绿色通道 畅通有保障。4.8.6建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭、高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范。4.8.6.1 对急对急性创伤、急性心肌梗死、

13、急性性创伤、急心力衰喝、急性脑卒中、急性颅脑性心肌梗4.8.6.I.C.损伤、急性呼吸衰竭、高危孕产妇死、急性心1等重点病种的急诊服务流程与服力衰竭、急性脑卒中、C务时限有明文规疋，并且在技术、设施方面提供支持。急性颅脑损有急诊服务体系中相关部门 （包括伤、急性呼4.8.6.I.C.急诊科、各专业科室、各医技检查吸衰竭、高2科室、药剂科以及挂号与收费等）危孕产妇等职责，尤其对复杂多病共患的患者重点病种的急诊服务流诊治职责有明确要求。程与服务时4.861.C.急诊人员知晓急诊服务流程与规限有明文规3范。定，能落实B4.861.B.主管部门对急诊服务有检查与监到位。1管。4.861.A.持续改进有

14、成效，重点病种救治流A1程畅通，质量安全得到保障。4.8.6.2.C.医院有急诊抢救和急会诊的相关4.862有保1制度。4.8.6.2.C.证相关人员C2有明确的会诊时限规定。及时参加急诊抢救和急4.8.6.2.C.相关科室与人员均能知晓与执行。会诊的相关3制度。相关4.8.6.2.B.人员应当在规定时间内1科室对存在的冋题有分析和整改。B主管部门对急诊救治相关制度有进行急诊会4.8.6.2.B.检查、存在冋题有分析和冋题反诊。2馈，有改进建议。A4.8.6.2.A.持续改进有成效，急诊抢救和急会1诊制度落实到位，患者得到及时有效救治。检查者：检查时间：医疗质量与安全检查重症医学科管理与持续改

15、进存在问题4.9.1重症医学科布局、设备设施、专业人员资质与能力、 设置及医院感染控制符合重症医学科建设与管理指南（试 行）的基本要求。4.9.1.1 重症 医学科布 局、设备设 施、床位设 置与人力资 源配置符合C491.1.C.1重症医学科布局符合要求， 床位占 医院总床位的比例至少达到 2%。每床使用面积不少于15平方米， 床间距大于1米。491.1.C.重症医学科医师人数与床位数之 比不低于0.8 : 1 ,护士人数与床位重症医学科2数之比不低于2.5 : 1。建设与管理491.1.C.最少配备一个单间，每天至少应保的基本要3留1张空床以备应急使用。求。*491.1.C.科主任具有副咼

16、级专业技术职务4任职资格。491.1.C.护士长具有中级以上专业技术职5务任职资格。主管部门对重症医学科设备设施、4.9.1.1BB1床位及人力资源管理有检查与监管。持续改进有成效，重症医学科建设4.9.1.1AA1和管理达到相关要求，满足患者救治需求。4.9.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.9.2.1 有重4.9.2.I.C.有重症医学科规章制度、岗位职责症医学科工C1和相关技术规范、操作规程，并执作制度、岗行。位职责和技4.921.C.有重症医学科收住患者的范围、转术规范、操2入和转出标准及转出流程。作规程。重4.9.2.I.C.对入住重症医学科的患者实行疾症监护患者3病严重程度评估并执行。入住、出科符合指征，4.9.2.1B科室定期对相关管理要求进行自实行“危重B1查，对存在问题分析整改。程度评分”。4.9.2.1B主管部门对重症医学科制度落实*2有检查、分析、反馈。持续改