ACC老年高血压共识

1、从共识角度解析老年患者的血压管理ACC/AHA2011老年高血压共识 老年人群高血压流行病学 高血压对老年人群心血管事件的影响 老年人群高血压的药物治疗主要内容主要内容老年高血压指南制定背景人群中人群中65岁老年人更容易受到高血压的影响岁老年人更容易受到高血压的影响在美国，在美国， 65岁的人已经占到了全部人群的岁的人已经占到了全部人群的13%这些人群更容易发生靶器官损害和临床心血管事件这些人群更容易发生靶器官损害和临床心血管事件(CVD)大部分的高血压研究都设定了年龄的上限，并且没有针对大部分的高血压研究都设定了年龄的上限，并且没有针对特定年龄阶段的药物治疗策略特定年龄阶段的药物治疗策略该指

2、南制定目的是明确老年性高血压治疗的策略该指南制定目的是明确老年性高血压治疗的策略中国老龄化人口比例居亚洲之首23.818.316.210.910.57.812.50510152025中国中国菲律宾菲律宾印度印度越南越南韩国韩国日本日本其他其他中国中国菲律宾菲律宾印度印度越南越南韩国韩国日本日本其他其他人数比例(%)CVD是亚洲患者主要死亡原因，卒中死亡率高于白人是亚洲患者主要死亡原因，卒中死亡率高于白人1999 to 2004 NHANES调查调查51.937.924.90102030405060发病率发病率认知率认知率治疗率治疗率亚裔美国人高血压发病率较高,但认知率及治疗率较低百分比百分比中

3、国高血压患者特点中国高血压患者特点中国人对中国人对降压比白人更敏感，可能与中国人降压比白人更敏感，可能与中国人-肾上腺素能受体肾上腺素能受体的变异的变异相关相关香港的一些研究显示，与白人相比，高血压患者香港的一些研究显示，与白人相比，高血压患者服用依拉地平服用依拉地平后血压降低幅度更大后血压降低幅度更大日本高血压患者特点日本高血压患者特点 日本人盐敏感性高于美国白人，与血管紧张素、日本人盐敏感性高于美国白人，与血管紧张素、醛固酮合酶的多态性相关。醛固酮合酶的多态性相关。 对低剂量对低剂量-受体阻滞剂及钙拮抗剂血压受体阻滞剂及钙拮抗剂血压反应更强 ACEI相关的咳嗽比白人更常见相关的咳嗽比白人更

4、常见 依普利酮更有效降低高血压患者依普利酮更有效降低高血压患者(包括低肾素高血压)SBP。高血压的患病率1999-2004年，美国人(18岁，男性和女性)高血压患病率为27%，患病率随年龄的增长而增长，大部分老年人患有高血压13高血压的认知率、治疗率和控制率虽然与中年高血压患者相比，老年高血压患者更可能意识到他们的情况，并接受治疗，但是老年人BP的控制率较低，尤其是大于80岁的老年人15血压对年龄及人群的分布情况15SBP在人的一生中逐渐增加，虽然在中年末期，DBP峰值轻微倾斜高血压亚型随年龄的分布频率频率 (%)Age (yr)Chobanian AV N Engl J Med 2007;3

5、57:789-96Franklin SS, et al. Circulation 1997;96:308-15收缩压及脉压对冠心病的共同影响任何任何SBP水平时，水平时，CAD风险随风险随DBP减少而增加减少而增加P161. 主动脉和大动脉 高血压患病率随年龄增加具有显著的相关性，主要归因 于衰老所产生的动脉结构及功能的改变2. 自律失调 老年人压力反射功能减弱及静脉机能不全的增加均可导 致直立性低血压患病率升高，是除跌倒和晕厥外心血管 事件的另一危险因素3. 肾功能和阳离子平衡 30-85岁之间，肾脏质量，特别是皮质降低了20%-25%。肾脏老化是肾小球硬化症和间质纤维化的进化式发展，这与肾

6、小球滤过率下降及其他肾脏内环境稳定机制有关老年人高血压病理生理学 老年人群高血压流行病学 高血压对老年人群心血管事件的影响 老年人群高血压的药物治疗主要内容主要内容血压水平与卒中、缺血性心脏病死亡风险相关血压水平与卒中、缺血性心脏病死亡风险相关2561286432168421120140160180Usual SBP (mm Hg)80-89 y70-79 y60-69 y50-59 yAge at risk:Systolic blood pressureProspective Studies Collaboration. Lancet 2002; 360: 190313.2561286432

7、8421120140160180!80-89 years70-79 years60-69 years50-59 years40-49 yearsSystolic blood pressureAge at risk:16Usual SBP (mm Hg)卒中死亡率(绝对风险与95%CI)缺血性心脏病死亡率(绝对风险与95%CI)SHEP: 主要终点的累积主要终点的累积(致死性和非致死性致死性和非致死性) 卒中率卒中率随访随访, 月月SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1991;265:3255-645年降低年降低36% (p=0.0003)利尿剂利尿剂 -

8、阻滞剂阻滞剂 (n=2365)安慰剂安慰剂(n=2371)累积卒中率累积卒中率 每每100个患者个患者25SHEP: 次要终点心血管事件和死亡率次要终点心血管事件和死亡率全因死亡全因死亡主要主要CV 事件事件非致命非致命 MI 和和冠心病死亡冠心病死亡SHEP Cooperative Research Group. JAMA , 1991; 265: 3255-3264降低百分率降低百分率p 0.05Syst-Eur 研究致死性和非致死性卒中 致死性和非致死性 心肌梗死安慰剂组药物组风险降低42%随机分组后的时间(年)事件/100名患者治疗组致死性和非致死性卒中和心肌梗死的累积率。p=0.00

9、3, p=0.12Staessen JA, et al. Lancet 1997;350:757-64收缩压安慰剂组1285血压 (mmHg)17582398舒张压979705药物组229768292812351683随机和随访，平均坐位收缩压和舒张压随机分组后的时间(年)25年龄及血压带来的风险INVEST研究，更详细地分析了年龄的影响。研究对象：60岁（n=6,668），60-69岁（n=7,602），70-79岁（n=6,126），80岁（n=2,180）。结果表明，70-79岁和80岁，与收缩压130mmHg相比，收缩压提高（分别为135和140mmHg），死亡，心肌梗死或中风的风险更

10、低。每个年龄组呈“J”型曲线，事件危害比与正在接受收缩压和舒张压的治疗有关。27PSTOP:抗高血压治疗对于主要终点的作用药物组安慰剂N=1627平均年龄=76事件降低40% (p=0.0031)时间, 年没有发生事件的患者百分比 Stroke, Mi, or other cardiovascular death.Dahlof et al. Lancet. 1991; 338: 1281-1285.47% 心血管意外76% 致死性心血管意外43% 死亡率 高血压对于心血管疾病的影响 高血压老年患者比正常血压老年人群患心肌梗死高血压老年患者比正常血压老年人群患心肌梗死机率更高机率更高 高血压是老

11、年人缺血性卒中和脑出血的危险因素高血压是老年人缺血性卒中和脑出血的危险因素 高血压被认为是血管性痴呆和阿尔茨海默病的危高血压被认为是血管性痴呆和阿尔茨海默病的危险因素险因素 老年人群高血压流行病学 高血压对老年人群心血管事件的影响 老年人群高血压的药物治疗主要内容主要内容老年高血压治疗原则2011NCGC指南：高血压初始治疗推荐55岁以上老年人岁以上老年人推荐推荐CCB作为初始治疗用药，除非水肿、不能耐受，或作为初始治疗用药，除非水肿、不能耐受，或者心衰、心衰高风险，可改用噻嗪类利尿剂者心衰、心衰高风险，可改用噻嗪类利尿剂黑人患者：黑人患者：CCB较较ACEI降低合降低合并并CVD、卒中风险；

12、、卒中风险；CCB降低降低CHD、HF风险与风险与ACEI类似类似2011NCGC指南-11.5-17.3-30-10-15.2-28.1-30-20-100氨氯地平氨氯地平对照药对照药治疗时间治疗时间5年年4.2年年3.2年年病人数病人数18102 152454728基线血压基线血压146/84mmHg155/88mmHg163/92mmHg4.Neil R Poulter et al. Lancet 2005; 366: 907913.5. Hypertension. 2008 Feb;51(2):393-8. P 0.0001 P 0.001 1.JAMA. 2002;288:2981-

13、2997.2.Julius S et al. Lancet 2004; 363: 202231.3.Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005; 366: 895906ALLHATVALUECASE-Jvs.缬沙坦缬沙坦vs.坎地沙坦坎地沙坦*降压幅度降压幅度(mmHg)vs.赖诺普利赖诺普利多个临床大规模研究一致证实多个临床大规模研究一致证实氨氯地平降压更强效氨氯地平降压更强效诸多研究证实苯磺酸氨氯地平降压更平稳诸多研究证实苯磺酸氨氯地平降压更平稳研究研究血压波动情况血压波动情况药物对比药物对比方案方案氨氯地氨氯地平组平组对照组对照组P值值ACCOMPLISH1低血压发生

14、率低血压发生率(%)氨氯地平氨氯地平+贝那普利贝那普利vs.氢氯噻嗪氢氯噻嗪+贝那普利贝那普利2.53.631%P0.0001VALUE2晕厥发生率晕厥发生率(%)氨氯地平氨氯地平vs缬沙坦缬沙坦1.01.759% P0.0001ASCOT-BPV3超高血压超高血压(SBP)180mmHg发生率发生率(%)*氨氯地平氨氯地平+ACEIVs.阿替洛尔阿替洛尔+利尿剂利尿剂919P0.0001200mmHg发生率发生率(%)*25P0.00011.Toshio Ogihara et al. Hypertension. 2008;51:393-398.2. Julius S et al. Lance

15、t. June 2004;3633. Rothwell PM, et al. Lancet Neurol. 2010 May;9(5):469-80. *随访随访期间至少有一次随诊期间至少有一次随诊此血压水平的患者数量此血压水平的患者数量Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007, 25:7077121 6 11 1621 24给药后时间给药后时间(小时小时)210- 1- 2- 3- 4两组平均收缩压差值两组平均收缩压差值(mmHg)缬沙坦更有效控制血压？缬沙坦更有效控制血压？氨氯地平更氨氯地平更有效控制血压？有效控制

16、血压？氨氯地平氨氯地平 持久控制持久控制24小时血压小时血压* P=0.039最后最后4个小时个小时收缩压差值达收缩压差值达2.7mmHg* VALUE动态血压亚组动态血压亚组(n=695) 观察氨氯地平组观察氨氯地平组(n=327)与缬沙坦组与缬沙坦组(n=332)清晨服药后清晨服药后24小时内的平均收缩压差值情况小时内的平均收缩压差值情况Ferrucci A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72氨氯地平氨氯地平硝苯地平控释片硝苯地平控释片氨氯地平更氨氯地平更有效控制晨峰高血压有效控制晨峰高血压P0.02P0.02 开放、交叉对照

17、研究开放、交叉对照研究 共共40名轻中度高血压患者接受起始名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平剂量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控释片天或硝苯地平控释片30mg/天，天，治疗期治疗期12周周 应用应用24h动态血压监测评估了两药降压效果动态血压监测评估了两药降压效果5681012141618202202一天中的时间点一天中的时间点480血压血压(mmHg)140130120110907065SBPDBPP=0.019-2.7mmHgAJH 1998;11:690696氨氯地平氨氯地平80907570910 1113121416182022246 舒张压舒张压(mmHg)一天中的时间点一天

18、中的时间点151719212312345 78 8595 100105氨氯地平氨氯地平 更有效控制夜间血压更有效控制夜间血压 单盲、多中心、随机、平行对照研究单盲、多中心、随机、平行对照研究 216名轻中度高血压患者名轻中度高血压患者 给予氨氯地平给予氨氯地平 5-10mg/天或非洛地平缓释片天或非洛地平缓释片(5-10mg/天天)，共治疗，共治疗8周周246810络活喜络活喜10mg QDn=20络活喜络活喜10mg QDn=20*硝苯地平硝苯地平控释片控释片60mg QDn=20非洛地平非洛地平缓释片缓释片10mg QDn=15清晨血压上升速度清晨血压上升速度(mmHg/H)* P0.05

19、 vs 治疗前治疗前SBPDBP硝苯地平硝苯地平控释片控释片60mg QDn=20非洛地平非洛地平缓释片缓释片10mg QDn=15Macchiarulo C. et al. Cur Ther Res Clin Exp. 2001;62:236-253.治疗前治疗后 氨氯地平显著降低清晨血压升高速率氨氯地平显著降低清晨血压升高速率 优于其它优于其它CCB1401351301251201150 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0(年年)133.9133.2125.5121.2氨氯地平组氨氯地平组(n=1042)阿替洛尔组阿替洛尔组(n=1031)外周收缩压外周收缩压: 平均差异平均差

20、异(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2中心收缩压中心收缩压:平均差异平均差异(AUC)=4.3(3.3- 5.4)mmHg, P0.0001收缩压收缩压 (mmHg)*CAFE研究：研究：2199例来自例来自5个英国个英国ASCOT研究中心的患者，中心动脉压可评估人群为研究中心的患者，中心动脉压可评估人群为2073例：氨氯地平例：氨氯地平为基础为基础的治疗方案组（的治疗方案组（n=1042）和阿替洛尔为基础的治疗方案组（）和阿替洛尔为基础的治疗方案组（n=1031）。随访）。随访4年。年。ASCOT-CAF: 氨氯地平更多降低中心动脉压氨氯地平更多降低中心动脉压Willi

21、ams B et al. Circulation 2006;113:1213-1225.2011NCGC指南：CCB更好降低血压变异性血压变异性是高血压患者独立的心血管预测因素血压变异性是高血压患者独立的心血管预测因素,CCB看起来是抑制血压变异性最有效的治疗选择看起来是抑制血压变异性最有效的治疗选择NCGC指南随访年数随访年数基线基线3个月个月 1年年2年年3年年4年年5年年6年年110万万个血压数值分析的结果个血压数值分析的结果氨氯地平显著降低个体间血压变异性氨氯地平显著降低个体间血压变异性个体间个体间SBP标准差标准差个体间个体间SBP变异系数变异系数基线基线3个月个月 1年年2年年3年

22、年4年年5年年6年年氨氯地平氨氯地平阿替洛尔阿替洛尔随访年数随访年数p110 20.p110 20.Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010; 9: 46980所有患者所有患者个体间个体间SBPSBP的变异性测量的是每次随诊时不同个体之间多次测量的血压标准差（的变异性测量的是每次随诊时不同个体之间多次测量的血压标准差（SDSD）和变异系数（）和变异系数（SD/SD/平均值）。不同个体平均值）。不同个体间血压变异性越低，则患者人群的个体间血压差异越小，血压波动范围越窄，对整体人群的血压控制更加可靠间血压变异性越低，则患者人群的个体间血压差异越小，血压波动

23、范围越窄，对整体人群的血压控制更加可靠13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 基线基线1年年2年年3年年4年年5年年氨氯地平氨氯地平 氯噻酮氯噻酮 赖诺普利赖诺普利注：每次随访中治疗组个体之间的收缩压变异性注：每次随访中治疗组个体之间的收缩压变异性(SBP:即即SBP SD)的差异的差异P值，从基线到第值，从基线到第5年随访年随访时时 氨氯地平氨氯地平vs.赖诺普利分别为赖诺普利分别为0.5、910-、310-、910-、110-和和110- 氯噻酮氯噻酮vs.赖诺普利分别为赖诺普利分别为0.5、710-、110-、210-、210-和和810-治疗

24、组治疗组SBP SDLancet 2010;375;938-48P=810-P=110-(随访时间随访时间)ALLHAT: 与与ACEI相比，氨氯地平显著降低血压变异性相比，氨氯地平显著降低血压变异性钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性钙拮抗剂在老年高血压患者中的疗效及安全性已经被临床对照研究所证实已经被临床对照研究所证实老年人的特点：老年人的特点：动脉硬化动脉硬化血管顺应性血管顺应性舒张功能障碍舒张功能障碍应注意：老年患者应避免使用短效速释二氢吡啶类拮抗剂应注意：老年患者应避免使用短效速释二氢吡啶类拮抗剂合并合并LVLV收缩功能障碍的患者应避免使用一代收缩功能障碍的患者应避免使用一代CC

25、B(CCB(硝苯地平、硝苯地平、维拉帕米和地儿硫卓维拉帕米和地儿硫卓) )最常见不良反应：脚踝水肿、头痛、体位性低血压最常见不良反应：脚踝水肿、头痛、体位性低血压 单纯性收缩期高血压(老年患者) 心绞痛 左室肥厚 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 妊娠 黑人高血压硝硝苯苯地地平平相互作用药物相互作用药物药物之间作用药物之间作用导致结果导致结果预防预防地高辛地高辛(D)地高辛疗效地高辛疗效发生轻微改变发生轻微改变地高辛浓度增加地高辛浓度增加监测监测D血药浓度血药浓度哌唑嗪哌唑嗪(PZ)或或其他其他-阻滞剂阻滞剂增强受体阻断增强受体阻断体位性低血压体位性低血压初始低剂量应用初始低剂量应用奎尼定奎尼定(Q)

26、改善低血压、改善低血压、Q清除加快清除加快Q疗效减弱疗效减弱监测监测Q血药浓度血药浓度与与-阻滞剂发生相互作用的药物阻滞剂发生相互作用的药物不良反应不良反应钙拮抗剂钙拮抗剂(特是特是硝苯地平硝苯地平)增加心梗发生风险增加心梗发生风险维拉帕米或地尔硫卓、维拉帕米或地尔硫卓、哌氟酰胺以及大多数麻醉剂哌氟酰胺以及大多数麻醉剂增加心衰发生风险与低血压增加心衰发生风险与低血压指南对老年高血压患者适应症治疗的建议指南对老年高血压患者适应症治疗的建议多数患者需联合用药大部分患者，需服用2种以上的抗高血压药，才能达目标血压2011NCGC指南：高血压联合指南：高血压联合治疗推荐治疗推荐根据降压治疗要求，应用根

27、据降压治疗要求，应用CCB联合联合ACEI或较便宜或较便宜的的ARB。除非水肿、不能耐受，或者心衰、心衰。除非水肿、不能耐受，或者心衰、心衰高风险，高风险，CCB不适合，改用噻嗪类利尿剂不适合，改用噻嗪类利尿剂ACEI+CCB降低降低(致命或非致命致命或非致命)心梗风险，显著优于心梗风险，显著优于ACEI+D，且试验期间，较少的研究药物被撤出，且试验期间，较少的研究药物被撤出2011NCGC指南大规模临床研究证实氨氯地平为基础联合治大规模临床研究证实氨氯地平为基础联合治疗更有效降压，达标率高疗更有效降压，达标率高-2.7*-0.9-1.9*-1.1-3-2-10ASCOTACCOMPLISHS

28、BP平均差值平均差值DBP平均差异平均差异氨氯地平氨氯地平+ACEI较其他联合组较其他联合组血压差值血压差值(mmHg)氨氯地平为基础联合治疗组氨氯地平为基础联合治疗组与对照组平均血压的差值与对照组平均血压的差值氨氯地平为基础联合治疗组与对照组比较，氨氯地平为基础联合治疗组与对照组比较， * p0.0001,p0.001Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.72.4%75.4%70717273747576氢氯噻嗪氢氯噻嗪+ +贝那普利贝那普利氨氯地平

29、氨氯地平+ +贝那普利贝那普利血压控制达标率血压控制达标率(%)ACCOMLISH研究：血压控制目标研究：血压控制目标为为140/90mmHg基线时血压控制率为基线时血压控制率为37.3%ACCOMPLISH研究证实：氨氯地平/ACEI不增加80岁高血压患者的终点事件 在在ACCOMPLISH研究中，与研究中，与HCTZ/ACEI联合方案相比，氨氯地平联合方案相比，氨氯地平/ACEI组降低组降低CV事件相对风险事件相对风险21%， 绝对风险绝对风险2.2% 在在ACCOMPLISH研究中，与研究中，与80岁的岁的人群相比，氨氯地平人群相比，氨氯地平/ACEI并不会增加并不会增加80岁高血压患者

30、的终点事件岁高血压患者的终点事件联合用药在ACCOMPLISH研究中，高危高血压病人(平均年龄67岁)，与贝那普利和氢氯噻嗪联合应用相比，贝那普利和氨氯地平联合应用可更好地减少发病率和死亡率。利尿剂易发代谢紊乱等副作用利尿剂易发代谢紊乱等副作用 利尿剂易引起失水失钠，增加直立性低血压风利尿剂易引起失水失钠，增加直立性低血压风险险 噻嗪类利尿剂会引起低血钾、低镁血症、低钠噻嗪类利尿剂会引起低血钾、低镁血症、低钠血症，从而增加心率失常的发生，而老年人更血症，从而增加心率失常的发生，而老年人更容易发生高尿酸血症、糖耐量减低和血脂代谢容易发生高尿酸血症、糖耐量减低和血脂代谢紊乱紊乱 非噻嗪类利尿剂吲达

31、帕胺片易引起血糖升高非噻嗪类利尿剂吲达帕胺片易引起血糖升高总结 对于有高风险心血管事件的老年高血压患者，与贝那普利和氢氯噻嗪联合应用相比，贝那普利和氨氯地平联合应用可有效减少心血管事件 患有高血压和稳定型心绞痛/MI的老年患者，应首选-阻滞剂。如果血压仍升高或仍有心绞痛，除了用-阻滞剂，还应使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂高血压的认知率、治疗率和控制率虽然与中年高血压患者相比，老年高血压患者更可能意识到他们的情况，并接受治疗，但是老年人BP的控制率较低，尤其是大于80岁的老年人15SHEP: 次要终点心血管事件和死亡率次要终点心血管事件和死亡率全因死亡全因死亡主要主要CV 事件事件非致命非致命 MI 和和冠心病死亡冠心病死亡SHEP Cooperative Research Group. JAMA , 1991; 265: 3255-3264降低百分率降低百分率p 0.05 高血压对于心血管疾病的影响 高血压老年患者比正常血压老年人群患心肌梗死高血压老年患者比正常血压老年人群患心肌梗死机率更高机率更高 高血压是老年人缺血性卒中和脑出血的危险因素高血压是老年人缺血性卒中和脑出血的危险因素 高血压被认为是血管性痴呆和