单病种流程模板

1、单病种质量管理标准住院流程一）适用对象。第一诊断为胆囊病变 （ICD10 ： K80）行？ H空翔H囊切除术（ICD-9-CM-3 :51.23 ）二）诊断依据。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生岀版社）1. 病史:反复发作右上腹或剑突下胀痛不适，可向右肩胛下放射2. 体格检查:右上腹胆囊区压痛 3?辅助检查:超声 CT 检查三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著，人民卫生岀版社）1. 有症状的胆囊结石或胆囊息肉 lcm 2?患者的全身状况良好，无手术禁忌证 ;3. 征得患者同意。四）标准住院 FI 为 W8 天。五）进入路径标准。1 .第一诊断符

2、合 ICD10: K80 胆囊结石或息肉疾病编码2. 年龄 W 70 岁;3. 需要进行手术治疗 ;4. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理 也不 影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六） 术前准备（术前评估） 1-3 天，所必须的检查项目。1. 血常规、血型、尿常规；2. 凝血常规；3. 生化指标；4. 感染疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5. 胸部 X 光片或胸透；6. 心电图；7. 肝胆 CT（七） 预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004 285 号）执行。 头泡类或青霉素类。2. 无特殊情况，术后 24

3、 小时停用预防性抗菌药物。（A）手术日为住院第3-5天（依术前准备完成情况而定）。2?麻醉方式：全麻；防粘2. 手术方式：腹腔镜胆囊切除术；3. 手术内置物：根据术中情况决定是否腹腔引流或置止血材料及连制剂；4. 病理: 术后石蜡切片病理检查。九）术后住院恢复 W5 天。术后必须复查血常规及生化指标。十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1. 一般情况良好；2. 无引流管或引流管拔除；3. 可门诊拆线，切口愈合良好。十一）有无变异及原因分析。 因患者术后出现严重并发症而延期出院腹腔镜胆囊切除术临床路径表单适用对象：第一诊断为胆囊结石（ICD10 : K80彳亍腹腔切除术（ICD?

4、9?CM?3： 51.23 ）患者姓名： 性别：一年龄：一门诊号： 住院号： 住院日期：一年一月一日出院日期：一年_月_日标准住院日 W10天可寸 、" 一一 T主要诊疗工作科术院音鳩实丿、亠網备査 - 达木医前体丿旬问同觌志完成输师验,开n前意验n元成丙一姒向患“用姒IK-向患常医术J麻Mr医史时,-醉醉“住嘱亠 "-签知孑规嘱-下署隹师、H |淞达略剌级如臨脸班实下完向上完 麻交交 口口口临口重点医1 嘱口蛊血秒JJ血如口感食肝為£医常:在封彳抗彰n必胆必?:二甘冃釦期亂时要?要术医长H普医?护护食切性？监露后级饮察防热 电理医禁观预医心病长口口 临口护作 要

5、工 主理n n n n n 口情异录 病变记4 4 无， vv7?.豔时间住院第3-6天（术后第1 B）住院第4-7天（术后第2日）主要诊疗工作 上级医师查房：进行手术切口、并 发症的评估，确左是否可以拔除切 口引流管 完成日常病程记录和上级医师查房 记录 医师查房 完成病程记录 观察肠蠕动恢复情况重点医 嘱长期医嘱： II级护理临时医嘱： 切口换药长期医嘱： II级护理主要护理工作 观察患者病情变化 健康宣教 观察患者病情变化 健康宣教病情变 异记录无有，原因：1?2?无有，原因：1?2.护士签 名医师签 名时间住院第5-8天（术后第3日）住院第6-10天（术后第4-6日）主要诊疗工作 医师查房 完成病程记录 上级医师查房，确左患者出院日期 完成上级医师査房记录 岀院日完成"出院总结”和"病历首页” 的填写 切口换药，切口评估 向患者交待出院注意事项、复诊时间 通知出院重点医 嘱长期医嘱： II级护理临时医嘱： 住院日切口换药 通知出院 岀院日切口拆线主