前路病灶清除椎间植骨融合医治胸腰椎结核

1、前路病灶清除椎间植骨融合医治胸腰椎结核黄广昌，王俊鸿，唐新文，黄运强【摘要】目的探讨胸腰椎结核并椎旁脓肿外科医治的适应证、 手术机会、手术方式及术后康复指导方式，并对其疗效进行观看。方 式对17例胸腰椎结核患者（12例归并椎旁脓肿，5例归并有肺结核） 经严格正规抗痛医治4周，患者中毒病症改善后，于椎旁脓肿较多的 一侧作侧前路切口行病灶清除自体骼骨或肋骨椎间植骨融合术。其中 行“K”钢板内固定术6例，无内固定11例。行内固定患者术后4 周腰围爱惜下下床活动，未行内固定患者术后绝对卧床3个月，正规 服用抗腐药物68个月。结果所有病例均进行了随访，病人椎间植 骨全数融合，无植骨块脱落，无复发。肺结核

2、均钙化吸收，恢复正常 工作及生活。结论胸腰椎结核并椎旁脓肿均应行手术医治，但要严格 把握手术机会及方式，是不是行内固定要看结核侵及椎体数、患者经 济状况及术者手术熟练程度而定。【关键词】病灶清除；胸腰椎；结核最近几年来，结核病的发病率有明显的上升趋势。除肺结核外, 在骨与关节结核中，脊柱结核发病率最高，约占所有骨与关节结核的50% lo对脊柱外科医师来讲，医治脊柱结核是一个严峻的挑战， 专门对一个基层骨科医师来讲由于受条件、技术水平及患者的经济状 况等因素的限制，医治尤其棘手。鉴此，自1997年2月至2005年4 月，咱们在临床上依如实际情形经侧前路切口行结核病灶清除、自体 骼骨或肋骨椎间植骨

3、融合，脊柱内固定或不行内固定医治胸腰椎结核 17例，现报告如下。1资料和方式一样资料本组共17例，男6例，女11例；年龄2254岁, 平均41岁。患者除有结核病的体形消瘦、午后潮热及盗汗等病症外, 均有腰背痛或下腹部包块。所有患者均经X线摄片、CT或MRI扫描、 B超等检查诊断为胸腰椎结核。X线片示椎体严峻破坏或塌陷、椎旁寒 性脓肿形成、后凸或侧凸畸形。其中胸椎结核2例，胸腰椎结核10例, 腰椎结核5例，平均受累推体数为3个。术前平均脊柱后凸畸形角度 23° ±11°。胸腰椎结核并椎旁脓肿12例，胸腰椎结核并椎旁脓肿 归并有肺结核5例。术前血沉36138 mm/h

4、,平均78 mm/h。单纯行 侧前路病灶清除自体骼骨或肋骨椎间植骨融合术11例，同时一期行 钢板内固定6例。本组病例无瘫痪患者。医治方式术前预备术前正规抗结核医治4周，常规行胸部平片、胸腰椎 正侧位片、以结核椎为中心的上下椎的CT、胸腰椎MR1、血沉、B超 及肝肾功能等常规检查。全面分析病人的全身状况和肺结核活动情形、 椎旁脓肿大小及侵及范围。动态观测血沉转变。抗结核为四联用药， 为雷米封、乙胺丁醇、哦嗪酰胺及利福平。患者中毒病症、食欲明显 好转，血沉降至5070 mm/h或有持续下降时即可同意手术。对全身 状况差的患者予以对症和支持医治。手术方式气管插管全麻，常规左侧入路，有脓肿、骨质破坏者

5、 那么从病变侧进入，病变累及双侧者从脓肿较大、骨质破坏严峻的一 侧进入。胸椎结核采纳经胸膜外或胸腔入路，胸腰段及腰椎结核采纳 肾切口或低位肾切口。完成切口暴露后，一样没必要刻意解剖神经、 血管及重要脏器，从椎旁脓肿内进入病椎最为平安。将椎旁脓液、脓 腔壁、炎性肉芽组织、死骨、干酪样物质、病变侵及的椎间盘组织等 完全清除。用刮匙或骨刀将病椎清除到对侧，向后一直抵达硬脊膜， 可直视下行椎管减压至椎管内无明显压迫时可见硬脊膜搏动。向对侧 一直到对侧脓腔，负压吸引器头接粗导尿管，送至对侧脓腔吸除脓液, 可用各不同弯度刮匙伸入对侧，刮除对侧脓腔内坏死组织。术中不断 用冰盐水反复冲洗。沿病椎向上、下椎扩大

6、创口，注意横过椎体的节 段性血管，咱们一样用两把Cobb剥离器压住血管制远近两头，电凝烧 灼后电刀切断。没必要结扎，剥离椎旁软组织时必然要紧贴骨膜进行 操作，以防副损伤。病变累及2个椎体时，病灶清除即完成。如累及3个以上椎体时都可按上述方式进行病灶清除，但当行全椎体切除时, 注意神经根的损伤。创口反复用双氧水及冰生理盐水冲洗，于病变椎 间及脓壁内置入3 g链霉素粉。用椎体拽开器撑开椎间隙，尽可能纠 正脊柱的后凸侧凸畸形，测量缺损的椎间高度，用肋骨或骼骨植入。 条件许诺时于病椎上下椎体上“K”钢板固定，术后病灶区内放引流管 引流，经胸腔入路者放胸腔闭塞引流，一样术后34 d都可拨除。术后康复指导

7、术后常规行平卧位，观看患者生命体征及引流 量。引流管于术后24 d拨除。视患者腹胀情形于术后第1天或第2 天行抗腐化疗。拨除引流管后，开始行双下肢直腿举高、扩胸等锻炼。 术后10 d拆线并复查病椎正侧位X线片或MRI。出院指导：a）规律、 全程、适量、联合用服用抗痛化疗药物68个月；b）出院后1个月内 每周复查肝功能及血沉，如肝功能有异样须对症处置。1个月后每一 个月复查1次；c）每一个月复查1次胸片及病椎正侧位片，以了解结 核的转归及植骨块是不是有松动、脱落、移位，植骨是不是融合，内 固定有否松动、移位、断裂等；d）患者卧床期间增强抬头、双下肢直 腿举高、伸屈、扩胸、深呼吸及腰背肌等功能锻炼

8、；e）行内固定者术 后4周在胸围或腰围的爱惜下下地活动，未行内固定者绝对卧床3个 月；f）增强营养，除正常饮食外，保证每日2个鸡蛋或150 g瘦肉。本组17例患者手术时刻为7h,平均为4 h。因1例患者为T7 L2结核，采纳胸腔入路加腹膜外联合入路，暴露病灶时刻长，病椎数 较多，故手术进行了 7ho本组患者术中出血量为400 mL1600 mL, 平均为800 mLo所有患者术后腰背部疼痛、下腹部包块或下肢麻木、 疼痛病症均消失，但多数患者出院时血沉均无明显下降，有4例反而 较术前有升高，可能为脓肿切开后炎症有必然扩散所致，出院后1个 月血沉渐下降。木组所有病例均进行了随访，最短为年，最长为7

9、年, 平均为年。所有患者椎间植骨全数融合，无植骨块脱落，无局部结核 复发，肺结核灶均钙化吸收。3讨论胸腰椎结核手术医治的必要性胸腰椎结核大多数是结核杆菌 全身感染的局部表现，应采取局部与系统兼顾的综合医治方法，包括 全身医治（休息、营养、全身支持疗法）、局部制动、药物化疗及外科 医治等。手术仅是为化疗制造条件，而化疗才是结核病医治的最终手 腕。胸腰椎结核后，往往有椎旁脓肿形成。脓性物沿肌肉、神经、血 管走向或前、后纵韧带向周围扩散，随着脓液的扩散、炎症的不断侵 润，椎体骨膜被掀起，血管栓塞，椎体缺血性坏死，显现死骨；而结 核菌毒素的浸润又致使溶骨病理反映的显现，少有新骨的形成，易显 现椎体塌陷

10、，脊柱向后或侧向成角畸形压迫神经、血管及重要脏器而 显现病症。脓壁为大量的炎性增生性肉芽组织所组成，既可限制脓液 的扩散，但同时也阻碍了药物的进入。手术可清除脓壁、脓液、死骨 及干酪样物质，解除神经压迫病症，矫正畸形，重建脊柱的稳固性， 为化疗药物进入病灶制造条件。大量干酪样脓性物清除后，患者的中 毒病症改善，机体自身免疫力的增强，有助于结核病的好转。因此胸 腰椎结核一经诊断，手术是必要的。胸腰椎结核前路手术的适应证及手术机会最近几年来结核发 病率有所上升，随着外科学技术进展和对脊柱结核熟悉的深切，在联 合化疗基础上的踊跃外科医治己经取得普遍的认同2,可是胸腰椎 结核的手术适应证及手术机会较难

11、以把握。一些作者以为手术须应具 有以下适应证3： a）经保守医治难以操纵和吸收的椎旁流注性脓肿; b）药物不能操纵的神经根刺激病症或患者显现截瘫和大小便功能障 碍；c）脊柱后凸畸形伴有相应临床病症；d）血沉必需操纵在50 mm/h； e）必需排外肺结核的活动期后才行手术；f）窦道经久不愈者。作者以 为，胸腰椎结核一经诊断即应在正规抗结核化疗4周后行手术医治， 而不管是不是有神经病症或后凸畸形，若是显现了上述病症说明结核 侵及椎体往往比影像资料要严峻得多。本组17例患者均于诊断为胸 腰椎结核后正规抗辩化疗4周，无开放性肺结核，患者全身状况能耐 受手术，结核中毒病症好转后即行手术医治。术后患者均恢

12、复良好。 血沉不能作为手术机会的唯一标准，有些患者结核中毒病症严峻，血 沉下降缓慢，为了尽快操纵病情，能够在血沉有明显下降趋势时进行 手术，不必然要局限在50 mm/ho只要经正规化疗4周，患者全身情 形能耐受手术，即可行手术医治，但必然要增强全身支持疗法。有作 者行化疗2周后即行手术4,对中毒病症严峻或全身情形较差者，咱们以为仍是应4周较为平安。本组17例患者中有7例术前血沉为86136 cm/h,均及时进行了手术，术后患者恢复良好。胸腰椎结核手术方式的选择脊柱结核的手术入路有侧前方入 路及后侧入路。由于脊柱结核约99%为椎体结核1,侧前方入路对 前方的病变部位显露清楚，可在直视下完全清除病

13、灶及脓肿，解除脊 髓及神经根来源于前方的压迫，而且通过直接撑开恢复推体的高度矫 正后凸或侧凸畸形5,可直接行内固定。但侧前方入路因解剖复杂, 须进入胸腔、胸膜后或腹膜后，操作不妥并发症相对较多。后方入路 有操作简单优势，行椎弓根短节段内固定可有效的稳固脊柱，旦可躲 开病灶，对来自椎管后壁的压迫减压完全，但较难对病灶直接清除， 且后路椎板间融合较前路椎体间融合更易引发远期临近节段的退变及 Cobb角的丢失，植骨后的稳固性也较差。前后联合入路无疑增加手术 的创伤，咱们以为对胸腰结核采纳侧前入路为宜。胸腰椎结核术后后续医治及康复指导脊柱结核外科医治总的 原那么是在全身情形许诺的情形下行病灶清除，解除

14、神经根及脊髓压 迫病症，矫正脊柱的畸形，重建脊柱的稳固性4,为化疗制造条件, 因此术后的后续医治及康复指导关系得手术的成败。除化疗应遵从初 期、规律、全程、适量、联用的原那么并强调全程督导外，功能锻炼 与饮食指导均关系到医治的成功与否。初期强调脊柱结核病变部位的 稳固，只有达到脊柱结核病变部位的稳固，脊柱结核才能静止至最终愈合。后期增强脊柱及全身功能的锻炼，动静应彼此结合，如此才有 利于患者的康复。【参考文献】1胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.有效骨科学M.第3版. 北京：人民卫生出版社，2005： 12541255； 12641265.2 Moon of the and a new challenge J .Spine, 1997, 22 (15)： 17911797.3郑燕平，刘新宇，杜伟，等.I期病灶清除植骨内固定医治 胸、腰椎结核的疗效观看J.中国脊柱脊髓杂志，2005, 15(12)： 762763.4金大地，陈建庭，张浩，等.一期前路椎体间植骨并内固定 医治胸腰椎结核J.中华外科杂志,2000, 38(12)： 900902.5