2019年整理抗菌药物临床应用指导原则

1、卫生部等3部门发布?抗菌药物临床应用指导原那么?卫生部、国家中医药治理局和总后卫生部,9日联合向社会公布?抗菌药物临床应用指导 原那么?的有关内容. 指导原那么共分四局部,一是“抗菌药物临床应用的根本原 那么,二是“抗菌药物临床应用中的治理,三是“各类抗菌药物的适应症和注意 事项,四是“各类细菌性感染的治疗原那么及病原治疗.这个指导原那么,明确 了抗菌药物治疗性应用根本原那么, 抗菌药物应用必须具有明确适应症. 具备指证 时可使用抗菌药物,明确规定病毒性感染不能使用抗菌药物.根据患者病情、病 原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案,包括品种选择、给药剂量、给药途 径、给药次数、疗程和联合用药等

2、.指导原那么明确了抗菌药物预防应用根本原那么.分别规定了内科、儿科和外科手术预防用药的根本原那么、药物选择和给药方 法,同时列举了不宜预防用药的情形. 指导原那么明确了特殊病理、生理状况下抗 菌药物应用的根本原那么,包括肾功能减退患者、肝功能减退患者、老年患者、新 生儿患者、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物应用原那么.这个指导原那么还明示了各类抗菌药物的适应症和考前须知, 包括青霉素类抗生素、头抱菌素类抗生素和碳 青霉烯类青霉素等19类目前临床应用最为广泛且用量较大的抗菌药物的应用适 应症及考前须知.规定了各类细菌性感染的治疗原那么及病原治疗原那么.指导原那么 列举了急性细菌性上呼吸道感染、急性细菌

3、性下呼吸道感染、尿路感染、急性感 染性腹泻和败血症等32种常见感染性疾病的治疗原那么和病原治疗方法.本原那么基1 .各单位对抗菌药物的应用应严加治理,制定抗菌药物合理应用治理规定,并 定期进行调查分析,纳入医院医疗质量治理.2 .抗菌药物用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病,非上述感染原那么 上不用抗菌药物.严格限制皮肤、粘膜局部应用抗菌药物,减少细菌耐药性的产生.3.4 .使用抗菌药物治疗前,应送临床标本,进行病原体鉴定与药敏试验.病情不 允许等待时,先依临床病情,可能的病原体,当地及本单位抗菌药物耐药情况等 进行经验治疗,一旦获得培养结果,那么应参考药敏试验结果与病人情况调整用药 Z

4、u 05 .对于阳性的培养结果要进行分析,区别真正的病原体、定植细菌和污染菌. 病原体药敏试验结果确定后,一般应针对性地选择窄谱抗菌药物应用.6 .在给予抗菌药物治疗前,均应对该病人肝、肾功能进行评估,根据肝肾功能 情况相应调整抗菌药物的给药方案.7 .抗菌药物品种不宜频繁更换,一般应观察72小时,重症一般观察48小时后, 可进行必要的药物品种与方案的更替.8 .抗菌药物的用药疗程,一般感染疾病在病症体征消失后, 可考虑在72小时内 停用,特殊感染按特定疗程执行.9 .提倡选用口服给药途径.病情允许时,抗菌药物应该由静脉给药转换为口服 给药.10 .严格掌握抗菌药物的预防用药.11 .严格掌握

5、联合用药的指征和原那么,以期到达协同抗菌效果和减少耐药菌的产 生.12 .在应用抗菌药物治疗时,应注意与同时使用的其他药物之间的相互影响.13 .对接受抗菌药物治疗的病人,均应密切观察药物疗效、毒副作用,并应采取 必要的预防举措.对较长时间使用抗菌药物的病人,更应重视细菌动态变化和药 敏试验结果,预防菌群失调和细菌耐药性的产生.14 .使用毒副作用大的抗菌药物如氨基糖甘类、万古霉素等时,有条件者应 进行体内药物浓度监测,提升用药平安性.15 .增强抗菌药物使用中的不良反响监测, 及时发现并妥善处置,认真执行药品 不良反响报告制度.16 .对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物,应组织有关人员进

6、行重点会诊讨论,提升治疗效果.17 .抗菌药物药敏试验,应按卫生部要求进行质量限制,并需监测耐甲氧西林 / 苯哇西林葡萄球菌MR$、对去甲万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌VISA、耐去甲万古霉素肠球菌VRE、耐青霉素肺炎链球菌PRP,有 条件者应开展细菌产生的超广谱酶、I型B -内酰胺酶的检测.18 .各医疗单位应根据当地和本单位病原菌变迁, 耐药现象与抗菌药物品种应用 情况,进行抗菌药物应用品种的干预,包括限用、暂停用及轮换等有方案性的保 护举措.19 .抗菌药物治疗的同时不可无视必要的综合治疗.20 .制订抗菌药物治疗方案时应注重药物的本钱 -效果比.抗菌药物将实行分级治理根据卫生部等近

7、日公布的?抗菌药物临床应用指导原那么?,抗菌药物将实行分级 治理.?指导原那么?要求根据抗菌药物的疗效、平安性和适应症将抗菌药物分 为非限制类、限制类和排除类三类.非限制类抗菌药物是指经长期临床应用证实 平安、有效,价格相对较低的抗菌药物；限制类抗菌药物是需要根据患者状况、 人群、适应症或药品处方量等进行限制使用的抗菌药物；排除类抗菌药物是指新上市的抗菌药物,其疗效或平安性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者.对上述三类抗菌药物进行不同处方治理.抗菌药物治疗性应用的根本原那么一、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物根据患者的病症、体征及血、尿常规等实验室检查结果,初步诊断为细菌

8、性感染 者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及局部原虫等病 原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物.缺乏细菌及上述病原微生物感染的 证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,均无指征应用抗菌药物.二、尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原那么上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或的结 果而定.因此有条件的医疗机以下简称药敏耐药,即细菌药物敏感试验 构,住院病人必须在开始抗菌治疗前,先留取相应标本,立即送细菌培养,以尽 早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根

9、据病情需要开展药敏工作.危重患者在未获知病原菌及药敏结果前,可根据患者的发病情况、发病场所、原 发病灶、根底疾病等推断最可能的病原菌,并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌 药物经验治疗,获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案.三、根据药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学抗菌谱和抗菌活性和人体药代动力学吸收、分布、代谢 和排出过程特点不同,因此各有不同的临床适应证.临床医师应根据各种抗菌 药物的上述特点,按临床适应证参见“各类抗菌药物适应证和考前须知正确 选用抗菌药物.四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感

10、染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治 疗方案,包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用 药等.在制订治疗方案时应遵循以下原那么.一品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物.二给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药.治疗重症感染如败血 症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易到达的部位的感染如中枢神经系统感 染等,抗菌药物剂量宜较大治疗剂量范围高限；而治疗单纯性下尿路感染时, 由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,那么可应用较小剂量治疗剂量范围低限三给药途径：1 .轻症感染可接受口服给药者,应选用口服吸收完全的抗菌药物,不必采用静 脉或肌内注射给药.重症感染、全

11、身性感染患者初始治疗应予静脉给药,以保证 药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药.2 .抗菌药物的局部应用宜尽量预防：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后,很少被吸 收,在感染部位不能到达有效浓度,反易引起过敏反响或导致耐药菌产生, 因此 治疗全身性感染或脏器感染时应预防局部应用抗菌药物.抗菌药物的局部应用只限于少数情况,例如全身给药后在感染部位难以到达治疗浓度时可加用局部给药 作为辅助治疗.此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药； 包裹性厚壁脓月中脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等.某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜外表的感染可采用抗菌药物局部应用或外用,但应预防将主要供全身应用

12、的品种作局部用药.局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导 致耐药性和不易致过敏反响的杀菌剂,青霉素类、头抱菌素类等易产生过敏反响 的药物不可局部应用.氨基糖甘类等耳毒性药不可局部滴耳.四给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效,杀灭感染灶病原菌,应 根据药代动力学和药效学相结合的原那么给药.青霉素类、头抱菌素类和其他B内 酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者,应一日屡次给药.氟唾诺酮类、 氨基糖甘类等可一日给药一次重症感染者例外.五疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异,一般宜用至体温正常、病症消退后 7296小时,特殊情况,妥善处理.但是,败血症、感染性心内膜炎、化脓性 脑膜炎、伤寒、布鲁

13、菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、 结核病等需较长的疗程方能彻底治愈,并预防复发.六抗菌药物的联合应用要有明确指征： 单一药物可有效治疗的感染,不需联 合用药,仅在以下情况时有指征联合用药.1 .原菌尚未查明的严重感染,包括免疫缺陷者的严重感染致病菌不明的严重感染.2 .单一抗菌药物不能限制的需氧菌及厌氧菌混合感染,2种或2种以上病原菌感染单一药物不能有效限制的混合感染.3 .单一抗菌药物不能有效限制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 单一药 物不能有效限制的严重感染.4 .需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染,如结核病、深 部真菌病(单一药物不能有效限制的

14、多重耐药菌株感染).5 .由于药物协同抗菌作用,联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,如两 性霉素B与氟胞喀呢联合治疗隐球菌脑膜炎时,前者的剂量可适当减少,从而 减少其毒性反响.联合用药时直选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合,如青霉素类、头抱菌素类等其他B内酰胺类与氨基糖甘类联合,两性霉素B与氟胞喀呢联合.联合用药通常采用2种药物联合,3种及3种以上药物联合仅适用于 个别情况,如结核病的治疗.此外必须注意联合用药后药物不良反响将增多. . 6.需长期用药并预防细菌产生耐药性,如结核病.抗菌药物预防性使用原那么抗菌药物预防性应用,需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌 的产生、二

15、重感染的发生、药物不良反响、药物价格以及病人的易感性等多种因 素,再决定是否应用.(一)抗菌药物预防应用的原那么1 .综合病征的预防用药指征：对涉及各科病人出现的昏迷、中性粒细胞减少、 免疫缺陷等情况应用抗菌药物并无效果,相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生. 因此,只有在以下情况才能酌情应用,见表2.2 .常见疾病的预防用药见表3.3 .外科围手术期预防用药围手术期用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素, 合理选用抗菌药物,具 预防用药原那么：(1)清洁的手术：大致可分甲、乙两类.甲类：如疝气、精索静脉曲张等,原那么上一般

16、不用抗菌药物,如需使用,可术前 使用一个剂量.介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可按此类处理.乙类：如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术,尽量缩短使用抗菌药物时间, 以第一线抗菌药物为主.糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可按此类处 理.(2)清洁但易受污染的手术.手术视野洁净但术中易受污染,如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等手术,原那么上使用抗菌药物不超过 48小时.)污染的手术.3 (.对开放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术,围手术期可依病情开展按 抗菌药物使用原那么用药,一般术后用药为 4872小时,药物选用按治疗用药方 案进行.(4)围手术期预防用药的疗程越

17、短越好. 于术前0.51小时内或麻醉开始时静 脉给药,手术超过3小时时可加用一次.术后按上述原那么用药.(5)预防性应用的抗菌药物应具备平安、有效、不良反响少、给药方便、价格 低廉等特点.(二)抗菌药物预防性应用的考前须知1 .已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用抗菌药物.2 .预防用药的目的在于预防一、二种细菌引起的感染,不能无目的地联合选用多种药物预防多种细菌感染.3 .清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物.4 .在预防应用抗菌药物的同时,必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病 人营养支持、心理、环境卫生等诸多因素.5 .消化道局部去污染选药条件：口服不吸收；肠道浓度高,且受肠内容物影响小

18、；对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用.特殊情况下抗菌药物使用考前须知一肾功能不全病人选择抗菌药物时的考前须知1 .肾功能不全病人选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原那么外,还应考虑:抗菌药物对肾脏毒性的大小；病人肾功能损害程度；肾功能对抗菌药物药代动力 学的影响；血液透析、腹膜透析对药物去除的影响等. 肾功能减退时抗菌药物品 种选择见表5.肾功能减退时抗菌药物的推荐剂量见表 6.2 .肾功能不全病人抗菌药物给药剂量、给药间隔的调整估计法：假设抗菌药物绝大局部通过肾脏消除,其维持剂量可通过下表进行估算. 附表肾功能减退时给药剂量的估计见下页表.重度轻度中正肾功能试害

19、 害损害9010内生月JWR青1080 50120除率ml/min501/5 1/101/21/2 正常剂 1/5 2/3给药剂量 量正常 正常量正常量 量二肝功能不全病人选择抗菌药物时的考前须知肝功能不全病人选择抗菌药物时,除应考虑抗感染治疗的一般原那么外,还应考虑： 肝功能不全病人使用此类抗菌药物发生毒性反响的可能性；肝功能减退对该类药 物药代动力学的影响等.目前还不能根据肝功能状态对抗菌药物的给药剂量做出较准确调整.三新生儿选择抗菌药物时的考前须知新生儿选择抗菌药物时,除应考虑抗感染治疗的一般原那么外, 还应考虑：新生儿迅速变化的病生理状 态；新生儿抗菌药物药代动力学特点,如肝脏代谢.功

20、能和肾脏排泄功能的不完备、药物表观分布容积与成人的差异等； 抗菌药物对 新生儿生长发育的影响；新生儿不宜肌内给药.四妊娠期使用抗菌药物的考前须知妊娠期选择抗菌药物时,除应考虑抗感染治疗的一般原那么外,还应考虑药物对胎 儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化等因素,妊娠期使用抗菌药物应注意：避 免不必要的用药,选择其风险/效果之比最小的药物；在必须用药时,要告知病 人继续妊娠可能引起的风险.常用抗菌药物对妊娠的影响目前尚无明确的分类, 美国FDA将局部抗菌药物对妊娠的影响按其危险性分为5类,具体分类情况 见表9.妊娠期抗菌药物选用见表10.五哺乳期妇女给予抗菌药物时的考前须知是否必须使用抗菌药物；使用最平安的药物；调整用药与哺乳时间,如哺乳结束 后立即用药,或在婴儿较长睡眠前用药,将婴儿可能接触药物的量降至最低. 哺乳期妇女禁忌使用的药