冠心病诊断与冠状动脉的影像学检查

1、冠心病诊断与冠状动脉的影像学检查冠心病常用诊断手段 病史、症状特点 心电图 运动心电图典型心绞痛的定义部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛， 同一患者部位固定范围：手掌大小性质：压迫感、沉重感诱因：体力活动中，而不是劳累后出现缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）Diamond GA et al. J Am Coll Cardiol 1983;1:444-455有助于鉴别胸痛原因的几个问题问题回答典型心绞痛不典型心绞痛爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？10/1010/1010次胸痛中，有几次是在休息时出现？2/102/10胸痛通常持续几分钟？45岁、女性55岁的患者不建议常规筛选

2、运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动后运动前运动前 左冠正常左冠正常 右冠严重狭窄右冠严重狭窄运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？冠状动脉影像学检查的分类间接影像检查 冠状动脉造影 冠状动脉CT扫描 冠脉内超声检查（IVUS） 冠状动脉光学相干断层显像（OCT）直接影像检查 冠状动脉内血管镜冠状动脉造影应用 明确诊断 指导治疗 寻找病因及重大手术前排除冠心病 急诊冠状动脉造影冠状动脉造影设备冠状动脉造影方式l非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造影剂冠状动脉造影方式l半选择性冠脉造影：分别在

3、左、右主动脉窦内注射造影剂冠状动脉造影方式l选择性冠脉造影：分别将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影。冠状动脉造影的血管径路股动脉穿刺桡动脉穿刺/切开肘动脉穿刺/切开股动脉解剖和穿刺股动脉解剖和穿刺桡动脉穿刺Judkins冠状动脉造影导管Amplatz冠状动脉造影导管各种冠状动脉造影导管左冠状动脉插管冠脉造影判断狭窄程度的误差5冠状动脉造影的局限性狭窄程度的判定： 问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳 力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致 原因：主观性、正常参考血管段的确定钙化、撕裂、血栓的判定介入治疗效果的判定冠脉CT扫描的应用冠脉造影前的筛查手段冠状动脉旁路移植术后随访移植血管情况

4、MSCT用于冠脉检查特点 很高的阴性预测价值：97%；阳性预测值83%。 检出冠状动脉钙化敏感； 受分辨率限制，评价斑块特征和支架治疗后内膜增殖情况有一定困难冠状动脉内超声检查 导管：2.9F、3.2F，20MHZ、30MHZ monorail或over-the-wire系统，有/无鞘 检查方法 安全性：冠脉痉挛、 一过性缺血IVUS在冠心病诊断中的应用 发现冠脉造影未能显示的斑块斑块形态识别钙化病变血管及斑块的测量IVUS在介入治疗中的应用精确判断血管直径、病变范围判断病变特征指导器械选择评估临界病变的严重程度了解治疗后管腔增大的机制指导支架置入和斑块消融发现并发症发现支架内再狭窄内膜撕裂的

5、IVUS表现指导支架置入IVUS的优点精确的定量分析 管腔直径、参考血管段直径、截面积判断斑块特征 偏心、同心 软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块、 钙化深度 撕裂的长度、管腔受压程度穿透深度可达5mm，视野半径几十毫米IVUS的局限性 图象伪差 对血栓的判断不可靠 相似的超声图象不等于相同的组织学改变 分辨率低：100-150um 费用问题冠状动脉OCT检查 原理：利用近红外线作为光源，以光回声延迟时间表示测量的组织距离和深度，光反射回声的强度表示不同的组织结构； 分辨率：10-20um；穿透力：2-3mm，视野半径3-4mm。OCT特点 可准确识别纤维斑块、纤维钙化斑块、富含脂质斑块；

6、可通过测量纤维帽厚度、纤维帽内巨噬细胞含量及脂质面积大小确定易损斑块； 识别红、白血栓敏感； 可对冠脉支架置入术后内膜增生情况进行详细分析OCT与IVUS比较 分辨率：OCT高于IVUS10倍，能更清楚地显示斑块成分、支架膨胀和贴壁情况； 穿透力：OCT 2-2.5mm，视野半径3-4mm；IVUS 5mm，视野半径几十毫米，可用于大血管成像。 操作：OCT较IVUS复杂，但FD-OCT可不阻断血流。 OCT对血栓、内膜撕裂的识别明显优于IVUS运动试验中非冠心病性运动试验中非冠心病性ST段下降段下降 严重阿斯综合征 严重高血压 左心室肥大 心肌病 过度通气 贫血 二尖瓣脱垂 低血钾 室内传导阻滞 严重低氧血症 预激综合征 应用洋地黄 严重容量负荷过渡(二尖瓣、主动脉返流) 快速性室上性心律失常 突然过度运动运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？冠状动脉造影应用 明确诊断 指导治疗 寻找病因及重大手