提高幽门螺杆菌根除率的大对策

1、提高幽门螺杆菌根除率的8大对策前段时间分享过一篇根除幽门螺杆菌治疗失败的4大原因分析，发现即使按照国内指南一一正规Hp四联疗法、治疗14天、使用指南推荐抗生素，Hp根除率也还在50% 90%,相差悬殊！怎么办也许我们可以从以下8个方面着手。1 .强调联合治疗，推荐“四联疗法”任何一种抗菌药物的单独使用都很难达到幽门螺杆菌（Hp）根除效果，且易使Hp产生继发性耐药，因此对 Hp感染的治疗必须采取联合治疗的方案。过去，根除Hp常规采用“标准三联疗法”，即：质子泵抑制剂+两种抗生素。目前，在全球大部分地区，三联疗法对Hp根除率已远低于80% o国内一项meta分析：2004年以前我国标准三联疗法 H

2、p根除率为88.5%, 2005年 2009年77.7%, 2010年2013年71.1%,已远远低于80%。标准三联疗法在我国大 部分地区不再适合作为一线 Hp的根除方案。2017年国内第五次Hp共识推荐根除Hp “四联疗法”：质子泵抑制剂+两种抗生素 +物剂，疗程10天14天。物剂本身可以抑制、吸附、杀灭 Hp,尤其对Hp负荷量大的患者，加用物剂尤为重要！质子泵、粒剂和抗菌药物联合应用不仅能减少Hp耐药菌株的产生，还能增加抗菌药物的活性和抗菌药物在胃内的药物浓度，从而提高对Hp的根除疗效。2 .抗菌药物的选择国内几次Hp共识均推荐使用抗生素：阿莫西林、克拉霉素、吠喃嚏酮、左氧氟沙星、四环素

3、、甲硝嚏，一直没有改变。但随着抗生素的广泛使用，时至今日，耐药形势十分严峻！2014年一项全国多中心、大样本的抗生素耐药率调查，目前我国用于根除Hp的主要抗生素耐药率：克拉霉素 37.5%、甲硝嚏67.2%、左氧氟沙星33.5%,耐药率较过去升高极为显着。目前，国内四联疗法 Hp根除率约为50%-90%各地区差异很大。主要是各地区抗生素使用情况不同，对 Hp的耐药率差异悬殊之故。(1)常用抗Hp药物的耐药情况甲硝嚏一一耐药率普遍较高，各地在 70溢右，甚至达90%Z上，已不适合作为抗Hp的药物；其同类药物，替硝口坐、奥硝口坐，可与甲硝嚏交叉耐药，据我们检测Hp耐药率也达85减上，也不适合作为抗

4、 Hp的药物。克拉霉素、左氧氟沙星一一耐药率普遍在30%Z上，尤其是女性患者耐药率更高，已不适合常规作为一线抗 Hp药物，尤其不适合作为Hp初次治疗失败后的复治患者。阿莫西林在大多数地区耐药率还比较低，在6溢右，只个别地区耐药率达 20%甚至还要高。在大部分地区仍可作为一线抗Hp药物，并在初次Hp根除失败的患者中仍可使用。克喃口坐酮在大多数地区耐药率还比较低,6溢右，但个别地区耐药率比较高。在宁波地区，依我们的检测吠喃口坐酮耐药率达46%我们分析认为与下面 2点有关:在本地区七十年代初就开始用吠喃嚏酮治疗胃病；本地区水产、禽畜养殖业发达。由于吠喃嚏酮长期广泛使用，使其耐药率提高。吠喃嚏酮的剂量

5、与杀菌疗效成正比，但加大剂量又会增加其不良反应。国内共识推荐0.1 g/次，每日2次；我的经验0.2 g/次，每日2次，可提高其疗效， 而副作用又不是很大。但需要注意，吠喃嚏酮每日剂量超过0.4 g ,可引起：恶心、胃纳差、精神障碍及多发性神经炎；服药期间忌酒(包括红酒、白酒、啤酒等)，以防出现双硫仑样反应。四环素一一耐药率比较低，但国内大多数地区不能获得该药，又副作用相对较大，在临床上应用较少。因此，每个地区应检测本地区 Hp的耐药情况，建立本地区的 Hp抗生素敏感谱，以 便临床医生的选用。(2)个体选择抗Hp药物时需注意的事项在选择治疗方案时，应注意询问患者既往抗菌药物的应用史，避免重复选

6、择易导致继发耐药的抗菌药物。如能在患者初次治疗之前即进行药敏试验，选择敏感抗菌药物，不但能提高首次治疗的疗效，还可减少抗菌药物的滥用和耐药菌株的蔓延。测定抗Hp抗生素的MIC值（抗生素最小抑菌浓度），尽量选择 MIC与该抗生素的截断值（超过该值，认为该抗生素耐药）相差大的抗生素，可以提高Hp的根除率。据我们研究，依Hp药敏选择二个抗生素组成的四联疗法，Hp根除率可达90%,较常规方案的Hp根除率明显提高。（3）积极探索抗Hp的新抗生素在Hp耐药的严峻形势下，积极探索抗 Hp的新抗生素显得相当重要和迫切。据我们研究：多西环素、头抱吠辛、利福平的Hp耐药率比较低，阿莫西林克拉绵酸钾对Hp的疗效要好

7、于阿莫西林。尤其含多西环素、阿莫西林的四联疗法，在初治、复治、多重耐药的患者中都显示较高 Hp根除率，达85姒上。3 .质子泵抑制剂的选择质子泵抑制剂的代谢主要通过肝内 CYP2C1西径，根据其代谢的强弱分：强代谢型者、弱代谢型者。质子泵抑制剂如奥美拉嚏、潘托拉嚏、兰索拉嚏，更依赖CYP2C19弋谢途径，强代谢型者使用这些质子泵抑制剂效果就比较差。雷贝拉嚏、埃索美拉嚏较少依赖CYP2C19弋谢途径，对强代谢型者、弱代谢型者的疗效差别不大。 对Hp初治失败者， 宜选择雷贝拉嚏、埃索美拉嚏以提高疗效。常规使用双倍剂量的质子泵抑制剂，如Hp初治失败，可增加质子泵抑制剂的剂量，可加强抑酸效果，以提高

8、Hp根除率。4 .延长疗程在选择标准Hp根除治疗方案时，疗程不足是导致治疗失败的原因之一。疗程足够或适当延长疗程，不但可提高 Hp根除率，且能减少 Hp对抗菌药物耐药的产生。国内外新的共识中均建议在细菌耐药严重地区可延长疗程至10天14天以提高根除治疗的疗效。疗程14天的Hp根除率高于疗程10天者。对反复多次根除失败者，必要时可再延长疗程，至 21天，但要注意疗程越长副作用越大。5 .提高患者依从性注意与患者充分沟通，告知患者根除Hp的重要性，告知患者按时服药、足量、足疗程服药又艮除Hp防止Hp耐药的重要性，以获得患者配合，提高其依从性。详细询问疾病史、用药史、药物过敏史，告知其详细的服药方法

9、及可能出现的不良 反应，选择合理的方案以提高患者的依从性，降低治疗失败的风险。要注意：患者对药物过敏或不耐受而被迫停药，不能完成治疗，也是导致Hp根除治疗失败的重要原因之一。6 .伴同疗法质子泵抑制剂+3种抗生素组成的四联疗法一一由于国外轮剂难以获得，推荐此法，用于Hp多次根除失败者。有研究表明其根除率可达90%优于标准三联方案，副作用不大。国内物剂容易获得，没有推荐此法用于根除Hp。对多次根除失败者，最好进行 Hp培养和药敏，根据药敏用药。但国内很多地区没有开展Hp培养，对难治性患者可以一*试。据我们研究，Hp对阿莫西林、克拉霉素、吠喃嚏酮、左氧氟沙星，这四种常用抗生素的双重耐药率达32%三重耐药率达18.5%,其中对阿莫西林、克拉霉素、吠喃嚏酮三重耐药者最低，只 4.0%,在使用伴同疗法时可优先考虑。7 .益生菌辅助治疗益生菌可提高初治患者 Hp的根除率，含乳酸菌、双歧杆菌、布拉氏酵母菌的益生菌在Hp根除率上差异不大。大多主张含乳酸菌、双歧杆菌的复方制剂，其2周疗程效果显着，延长治疗时间并不增加疗效，可在