营养膳食调查表

1、v1.0可编辑可修改营养膳食调查表、基本调查编号：姓名：体重：点起床，性别：_公斤年龄：身高：劳动强度：轻中 重点休息，午休：是、否，分钟作息时间：联系电话：家庭住址：二：膳食调查1、经常食用的主食是：A.大米 B.面食 C.粗粮 D.薯类 E.其它：较喜欢的主食搭配：2、经常食用的蔬菜是：A.叶菜 B.根茎 C.瓜茄 D.鲜豆 E.菌藻较喜欢的蔬菜:每天食用蔬菜的量：A.小于200克 克 克克 E.大于500克3、每天食用水果种类： ,共计约: 克较喜欢的水果：4、经常食用的畜产品是：A.猪肉 B.牛肉 C.羊肉 D.内脏 E.其它：较喜欢的畜产品： 食用畜产品的频率：（）次/周，以（）为主

2、，约（）克/次。其他：（），（）次/周，约（）克/次；（）,（）次/周，约（）克/次；5、经常食用的禽产品是：A.鸡肉 B.鸭肉 C.鹅肉 D.内脏 E.其它：较喜欢的禽产 品： 食用禽产品的频率：（）次/周，以（）为主，约（）克/次。6、经常食用的水产品是：A.海鱼 B.河鱼 C.虾 D.贝壳类 E.其它： 较喜欢的水产品：食用水产品的频率：（）次/周，以（）为主，约（）克/次。7、经常食用的豆制品是：每周食用豆制品的频率：（）次/周，以（）为主，约（）克/次；其他：（），（）次/周，约（）克/次；（）,（）次/周，约（）克/次；8、每天食用奶类的量：A.鲜奶 B.酸奶C.低脂奶粉D.全脂奶

3、粉E.其它：食用奶类的频率（）次/天，以（）为主，约（）毫升/次；其他：（），（）次/周，约（）毫升/次；（）,（）次/周，约（）毫升/次；9、每周食用蛋类的频率：（）次/周 ，以（）为主，约（）克/次；10、每天饮水量（250毫升）：A. 1杯 B. 23杯 C. 45杯 D. 6杯以上11.每天食用盐量：克12、每天使用的烹调油： A.菜油 B.豆油C.花生色拉油D.大豆色拉油 E.调和油 F.葵花子油 G.其 它：（）；用量：（）克/天。13、早餐怎样安排：A.不吃 B.在外面凑合吃 B.在家中简单吃 C.在家中吃得较丰盛早餐如何搭配：A.稀饭 B.米饭 C.牛奶 D.豆浆 F.水果 E

4、.鸡蛋F.粗杂粮G.馒头H.面条I.蔬菜J.其它：14、中餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（15、晚餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（16、每日膳食搭配：A.以荤为主B.荤素各半C.以素为主D.不吃素菜E.全素食17、一日三餐能按时就餐吗：A.按时 B.基本按时C.很难按时D.不按时18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：A.早餐 B.中餐 C.晚餐19、经常加餐吗是（），否（），（）次/周。20、是否吸烟是（），否（）；是否在吸烟环境生活是（），否（）。）酒。21、是否饮酒是（），否（）；（）次/周，（）毫升/次，（22、是否经常食用如下食品：A.油炸食品B.烟熏食品 C.腌腊

5、食品 D.饼干 E.膨化类食品F.快餐G.方便面H.火腿肠 I.碳酸饮料23、经常使用的烹调方法:A.煎炸B.烧煮C.炖煨D.滑炒E.熏烤F.其它:24、每餐就餐时间：A.5分钟分钟分钟分钟分钟25、是否喜食辛辣食品：是（）否（）。B.家人安排B.基本知道26、你如何调节自己的饮食A.随心所欲C.自己合理控制D.仿照别人27、你对合理膳食的基本要求知道多少：A.全知道C.知道较少D.不了解。28、当你认为家庭膳食结构不合理时，你会怎么办：A.听之任之B.和家人协商改善。29、如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否接受是（）否（）。三、疾病调查1、是否有高血压：是（）否（），（/ ） mm Hg,是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。2、是否有高血脂：是（）否（），总胆固醇 T-CHOL （ ）mmol/L,甘油三酯 TG （） mmo/L,是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。3、是否有糖尿病：是（）否（），GLU®萄糖（）mmoL/L,是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。4、是否有脂肪肝：是（ ）否（），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理 。5、是否有痛风：是（ ）否（），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。6、是否有其它慢性病（），是（）否（）服药，是（