休克病人的护理

1、业务学习时间： 2016/01/26-学习人：杨红内容：休克病人的护理休克，系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克是一急性的综合征。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。即是身体器官需氧量与得氧量失调。症状和诊断初始症状可能有疲乏、嗜睡和意识模糊；皮肤湿冷并且常常发绀和苍白；按压皮肤，皮色恢复较正常慢得多，皮下可见青蓝色的网状条纹；脉搏细弱而快速；呼吸急促；血压下降明显。当休克是由血管的过度扩张引起时，症状可能有某些不同。例如，患者皮肤可以温暖和潮红，特别是

2、在起病之初。在休克的最早阶段，尤其是在败血性休克时，许多症状常不出现或不易发现，除非特别仔细地观察。血压非常低；尿流也相当缓慢，血中代谢产物蓄积。预后急救方法首先给病人保暖，并稍微抬高下肢以利血液回流心脏。止血，检查呼吸情况。 将患者的头偏向一侧，防止呕吐物吸入。不要经口进食。急诊可以使用机械式人工呼吸。所有药物都应静脉给予。静脉输液，在输血前应交叉合血。仍在继续失血或丢失体液或休克是由于心肌梗死或其他与血容量无关的因素所致，可使用收缩血管的药物来增加流向心脏和大脑的血量。纠正异常的心率和心律，必要时可以增加血容量。心率缓慢可用阿托品增加心率，也可用另外一些药物来增加心肌收缩能力。治疗原则1

3、一般处理：平卧位或采用病人与人头和躯干抬高15 20 ，下肢抬高20 30 卧位，以利呼吸和静脉回流。常用鼻导管给氧，缺氧严重采用面罩给氧。及早建立静脉通路。注意保暖。2 补充血容量：应及早、大量、快速补液。采用晶体液，根据病情给予全血、血浆、血浆增量剂等胶体渗透压。3 处理原发病：是纠正休克的先决条件。4应用血管活性药物：如血容量基本补足而循环仍未好转时选用血管活性药物如（1）血管扩张剂：a受体阻滞剂、抗胆碱类药物（2）血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、肾上腺素（3）强心药：西地兰、洋地黄。5 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠6 治疗DIC 改善微循环：早期用肝素抗凝剂，继发纤维蛋白溶解选用

4、氨甲苯酸。7 皮质类固酮的应用： 常用于感染性休克一般主张大剂量冲击性给药12 次， 防止产生副作用。休克并发症可发生心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、脑功能障碍和急性肝功能衰竭等并发症。 临床监测（一）观察临床表现1 精神状态精神状态能够反应脑组织灌注情况。 患者神志淡漠或烦躁、头晕、 眼花或从卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。2肢体温度、色泽肢体温度和色泽能反应体表灌流的情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或口唇时颜色变苍白而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然

5、存在。3 脉搏 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为0.5，一般表示无休克；1.01.5,表示存在休克；在2以上，表示休克严重。（二）血流动力学监测1 血压。休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压11.97kPa（ 90mmHg ） ，脉压2.66kPa（ 20mmHg） ，是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克转好。2 心电监测心电改变显示心脏的即时状态。在心脏功能正常的情况下，血容量不足及缺氧均会导致心动过速。3. 中心静脉压 对于需长时间治疗的休克患者来说，中心静脉压测定非常重要。中心静脉压主要受血容量、静脉血

6、管张力、右心排血能力、胸腔和心包内压力及静脉回心血量等因素的影响。中心静脉压正常值为0.491.18kPa （512mmH2O）。在低血压的情况下，中心静脉压1.49kPa （15mmH2O）则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；1.96kPa （20mmH2O）时，提示充血性心力衰竭。（三）肾功能监测休克时，应动态监测尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血电解质等。尿量是反映肾灌注情况的指标，同时也反映其他器官灌注情况，也是反映临床补液及应用利尿、脱水药物是否有效的重要指标。休克时应留置导尿管，动态观察每小时尿量，抗休克时尿量应大于20ml/h 。尿量稳定在30ml/h 以上时，

7、表示休克已纠正。尿比重主要反映肾血流与肾小管功能，抗休克后血压正常，但尿量少且比重增加，表示肾血管收缩仍存在或仍存在血容量不足。（四）呼吸功能监测呼吸功能监测指标包括呼吸的频率、幅度、节律、动脉血气指标等，应动态监测，呼吸机通气者根据动脉血气指标调整呼吸机使用。（五）生化指标的监测休克时，应监测血电解质、血糖、丙酮酸、乳酸、血清转氨酶、氨等血液生化指标。血清转氨酶升高提示肝细胞功能受损严重，血氨增加提示出现肝功能衰竭。此外，还应监测弥散性血管内凝血的相关指标。（六）微循环灌注的监测微循环的变化微循环监测指标如下：体表温度与肛温。正常时二者之间相差约0.5 C,休克时增至13 C,二者相差值愈大

8、，预后愈差红细胞比容。末梢血比中心静脉血的红细胞比容大3%以上，提示有周围血管收缩，应动态观察其变化幅度甲皱微循环。休克时甲皱微循环的变化为小动脉痉挛、毛细血管缺血，甲皱苍白或色暗红。 诊断有发生休克的病因；意识异常；脉搏快超过100次/min,细或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绡，尿量小于30ml/h或无尿；收缩压小于 10. 64kPa （80mmHg）;脉压小于 2. 66kPa （20mmHg）;原有高 血压者收缩压较原有水平下降30%以上。凡符合，以及、中的二项，和、中的一项者，即可成立诊断。 治疗措施（一）一般紧急处理1、

9、取平卧位不用枕头，腿部抬高30，如心原性休克同时有心力衰竭的患者，气急不能平卧时，可采用半卧位。注意保暖和安静。尽量不要搬动，如必须搬动则动作要轻。2、吸氧和保持呼吸道畅通鼻导管或面罩给氧。危重病人根据动脉Pco2、 Po2 和血液 pH值。给予鼻导管或气管内插管给氧。3、建立静脉通道如果周围静脉萎陷而穿刺有困难时，可考虑作锁骨下或上静脉及其他周围大静脉穿刺插管，亦可作周围静脉切开插管。4、尿量观察尿量是反映生命器官灌注是否足够的最敏感的指标。休克病人宜置入导尿管以测定每小时尿量，如无肾病史， 少或无尿可能由于心力衰竭或血容量未补足所致的灌注不足，应积极查出原因加以治疗，直到尿量超过2030m

10、l/h。5、观察周围血管灌注由于血管收缩，首先表现在皮肤和皮下组织。良好的周围灌注表示周围血管阻力正常。皮肤红润且温暖时表示小动脉阻力降低，可见于某些感染性休克的早期和神经原性休克。皮肤湿冷、苍白表示血管收缩，小动脉阻力增高。但皮肤血管收缩状态仅提示周围阻力的改变，并不完全反映肾、脑或胃肠道的血流灌注。6、血流动力学的监测如病情严重可根据具体情况，切开或穿刺周围静脉，放入飘浮导管(Swan-Ganz)到腔静脉近右心房测得中心静脉压，进而测肺动脉压及肺楔嵌压、心排血量，根据测值结果进行相应治疗措施的调整。(二)不同类型休克的处理1 、感染性休克的处理参见感染性休克。 2、心原性休克的处理心原性休

11、克的主要病理生理特点是心排血量减低，心搏量亦减低，其周围血管阻力则可增高、正常或降低。一般常见的心原性休克多由急性心肌梗塞所引起，故本节着重讨论急性心肌梗塞引起心原性休克的治疗。1 镇痛：急性心肌梗塞时的剧痛对休克不利，剧痛本身即可导致休克，宜用吗啡、杜冷丁等止痛，同时用镇静剂以减轻病人紧张和心脏负担，以免引起迷走神经亢进，使心率减慢或抑制呼吸。2 纠正低氧血症：吸氧和保持呼吸道通畅，以维持正常或接近正常的动脉氧分压，有利于微循环得到最大的氧供应，防止发生呼吸性酸中毒或因换气过度而发生呼吸性碱中毒。可用鼻导管或面罩给氧，如气体交换不好，动脉血氧分压仍低而二氧化碳分压仍高时，宜及时作气管插管或气

12、管切开，3维持血压：如血压急剧下降，应立即开始静脉滴注间羟胺，以1020mg稀释于100ml葡萄糖液内，亦可同时加入多巴胺 2030mg。必要时在密切观察血压下，静脉内缓慢推注 间羟胺35mg,使收缩压维持在 1213. 3kPa (90100mmHg),保持 重要器官的血流灌注。4纠治心律失常：伴有显著心动过速或心动过缓的各种心律失常都能加重休克，需积极应用药物、电复律或人工心脏起搏等予以纠治或控制。5 补充血容量：有少部分病人，由于呕吐、出汗、发热、使用利尿剂和进食少等原因而有血容量不足，治疗需要补充血容量。6应用血管活性药物：当初次测量中心静脉压其读数即超过1. 2kPa (12cmH2

13、O)或在补充血容量过程中有明显升高而病人仍处于休克状态时，即需考虑选用血管活性药物。常用血管活性药物有升压胺类和血管扩张剂。7强心甙的应用：强心甙对心原性休克的作用，意见颇不一致。从一般临床经验看，有休克而无充血性心力衰竭的病人，用强心甙并无明显的裨益，且其强心作用不如胺类药物容易控制，在急性心肌梗塞早期还易引起心律失常，故不宜常规应用。8胰高血糖素的应用：胰高血糖素为多肽类物质，能激活腺苷酸环化酶系统，使三磷酸腺苷转变为环磷酸腺苷，使心脏的环磷酸腺苷增加或使钙在心肌细胞内聚积，可增强心肌收缩力、增快心率、增加心搏量和心排血量、升高血压而使周围血管阻力下降，适用于心原性休克。用35mg静脉注射

14、半分钟内注完，待23分钟，如无反应可再重复注射，继而用35mg肌肉注射每1/21小时1次，或可每小时用 510mg加入5%葡萄糖液1000ml中 静脉滴注，连用 2448小时。副作用主要有恶心、呕吐、低血钾等。9肾上腺皮质激素的应用：目前还有不同的意见，如要使用，早期大剂量应用，其潜在有益的作用主要是与细胞膜的作用有关，大剂量的肾上腺皮质激素有增加心排血量和减低周围血管阻力、增加冠状动脉血流量的作用。激素有可能影响心肌梗塞后的愈合，但证据尚不充分，因此在急性心肌梗塞所致的心原性休克病人中也可考虑应用。10纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱：主要是纠正代谢性酸中毒和高或低钾血症。休克较重或用升压药不能

15、很快见效者，可即静脉滴注5%碳酸氢钠100200ml,以后参照血pH 值、血气分析或二氧化碳结合力测定结果及时发现和处理可能出现的呼吸性碱中毒或酸中毒。11 预防肾功能衰竭：血压基本稳定后，在无心力衰竭的情况下，可在 1030分钟内快速静脉滴注 20%甘露 醇或25%山梨醇100250ml利尿，以防发生急性肾功能衰竭。如有心力 衰竭，不宜用上述药物静脉滴注，可静脉注射呋塞米40mg 或依他尼酸钠50mgo根据血流动力学监测的结果来选择治疗休克的药物最为妥当。如只能测定中心静脉压和动脉压，可按表8-11 所列的建议处理；如能监测肺楔嵌压、动脉压和心排血量可按表8-12 所列的建议处理。12机械辅

16、助循环：对药物治疗无效的病人，有人提倡用机械辅助循环的方法，以减轻左心室负担及工作量，同时改善冠状动脉及其他重要器官的血液灌注，13其他原因引起的心原性休克的治疗。救治原则一 ：积极消除病因二 ：补充血容量三 ：纠正酸中毒四 ：血管活性药物的应用五 ：糖皮质激素和其他药物的应用六：治疗DIC ,改善微循环 七：保护脏器功能 八：各型休克的处理护理措施休克的预后取决于病情的轻重程度、抢救是否及时、措施是否得力。所以护理上应采取以下措施：（一）体位休克时应采取中凹卧位，病人头胸部抬高20 -30，下肢抬高15 20；使用抗休克裤。（二）保暖 （三）保持呼吸道通畅一般用鼻导管吸氧，流量46L/min ,严重缺氧或紫绡时应增加至68L/min ,或根据病情采用面罩或正压给氧。（四）尽快建立静脉通路（五）镇静止痛预防措施1对有可能发生休克的伤病员，应针对病因，采取相应的预防措施。预防措施活动性大出血者要，确切止血；骨折部位要稳妥固定；软组织损伤应予包扎，防止污染；呼吸道梗阻者需行气管切开；需后送者，应争取发生休克前后送，并选用快速而舒适的运输工具。运输时病人头向车尾或飞机尾，防行进中脑贫血。后送途中要持续输液，并做好急救准备。2严重感染病人，采用敏感抗生素，静脉滴注，积极清除原发病灶（如引流排脓等） 。对某些可能并发休克的外科疾病，抓紧术前准备