全量放疗后复发性食管癌的外科治疗体会.

1、全量放疗后复发性食管癌的外科治疗体会【摘要】 目的 探讨全量放疗后食管癌复发的外科手术治疗的可行 性。方法 回顾性分析从 2003年12月至 2007年12月134例全量放疗后复发的 食管癌施行外科手术治疗的临床资料。结果手术切除率为890%,并发症为380%,死亡率为 46%。切除组术后 1、3、5 年生存率分别为 679%、 268%、 187%,明显优于其他非手术疗法。结论 对全量放疗后复发性食管癌 患者应行积极的手术治疗 ,以期获得更好的效果 , 但手术适应证应严格掌握。 ? 【关键词】食管癌；全量放射治疗 ;再手术治疗 回顾性分析 2003年 12 月至2007年12月本院对 134

2、例全量放疗后复发的食管癌患者实施手术切除 ,并 获得比较满意的疗效 ,现报告如下。 ? 1 资料与方法?11 一般资料 全组134例食管癌经根治性放射治疗(10 MV-X线或者60COY线三野同中心外照 射 Dr6070 Gy/67 周)复发或者未控制患者，行外科手术治疗 1 。其中男 86 例,女48例,年龄4375岁,平均63岁。临床症状有吞咽不顺占 86%,背痛 64%, 吞咽疼痛47%声音嘶哑4. 2%临床检查X线均有不同程度的充盈缺损，龛影； 伴黑便52例,伴食管穿孔 1 3例。术前贫血的 64例,低蛋白血症 53例病变长度 <5cm 49例,>5 cm 85 例。其中颈

3、段 3例,胸上段19例,中段76例,下段36例； 放疗后距手术时间最短 24 d, 最长8年1个月,放疗后平均手术间隔为 9. 3个 月;X线片显示髓质型79例,缩窄型14例,溃疡型28例,其他类型13例,手术切 除率为 89%。?1. 2 手术方法全组行根治性手术 83例, 姑息性手术 36例,切除率为 89%(119/134); 肿瘤未切除 15例。颈、胸上段食管癌内翻剥脱术 3例, 经左颈、右胸、上腹三切口行胃或结肠代食管术 56 例，左侧开胸胸内吻合 15 例,颈部吻合 60例;肿瘤未切除者,均行肿瘤旷置,食管胃颈部吻合之短路手术。 1. 3 围手术期的治疗术前给予充分的支持和对症治疗

4、除常规的消化道和呼吸道 准备外 , 还要进行营养支持 , 包括脂肪乳、氨基酸、人血白蛋白静脉输入 , 特别对 贫血、低蛋白血症的患者给予少量、多次补充红细胞、血浆和蛋白。术前血红 蛋白9 g/L,总蛋白和白蛋白基本正常。对长期进食不好的患者给予酸碱、水 电解质平衡纠正，术前准备时间一般7 d。本组术前准备时间最长19 d。? 2 结果?2. 1 并发症及死亡率全组共发生并发症 51 例, 占38. 0%(51/134)。包括吻合口痿13例，肺部感染及ARDS2例，消化道出血5 例，严重心律失常 4例,乳糜胸3 例，脓胸 3例，喉返神经损伤 1例,切口感染 1 例。术后并发症死亡 6 例， 3

5、例为胸内吻合口瘘 , 另 2 例为严重的肺部感染后 合并肺栓塞心力衰竭死亡， 1 例为放射性肺炎合并肺部感染。 ?2. 2 随访全组随访124例,随访率为92. 8%。切除组术后 1、 3、 5年生存率分别为67. 9%(91/134),26. 8%(36/134),18. 7%(25/134)。 ?3 讨论?目前放疗的远期疗效仍不能令人满意 , 食管癌在首次往往选择综合或手术治疗 , 但也有 少部分患者首次治疗即接受放射或其他治疗 3 。本组 134 例放疗后再手术的病 例, 手术治疗获得了较好的疗效 , 综合治疗过程体会如下。 ?3. 1 手术适应证的选择 症状:食管癌患者放疗后再次出现吞

6、咽不利 ,胸背部疼痛等症状后 ,应 首先考虑肿瘤复发，即行胸部CT或胃镜检查确诊，在排除远处转移后即可考虑手 术治疗 2 。放射治疗尤其是全量放疗后 , 原发肿瘤部位及放疗区域往往和周围 组织粘连较重 , 特别是在肿瘤放疗前即有食管外浸润的病变 , 放疗后与周围组织 的粘连往往比较明显。 20世纪 90年代中期以前,我院的手术适应证相对谨慎 , 对于一些贫血、中度低蛋白血症、放疗结束不够 6个月的患者不考虑外科治 疗。随着医疗事业的不断发展 , 特别是静脉营养支持、新的医疗手段及手术技 术的进步 ,手术适应证明显放宽 , 并取得了较好的疗效。在适应证的选择上要注 意以下几点 : 对伴有食管穿孔

7、的患者 , 稀钡或泛影葡胺消化道造影外流的造影 剂紧接食管,直径2. 5 cm,与气管无关系的仍可以考虑手术；术前的胸部 CT 也是必不可少的 , 明确病变和大血管、心脏的关系。对中段、上段食管癌应常规 行纤维支气管镜检查 , 如伴有气管、支气管受侵或气管食管瘘 , 为手术禁忌证。 ?3. 2 手术方式的选择及术中注意事项对颈段及胸上段离开主动弓上 缘的病例,有3例采取了内翻拔脱术 ,术中 2例出现粘连性拔脱不顺 ,且渗血较多, 笔者认为全量放疗后 , 不管病变部位高低均不宜拔脱 , 对于位于气管分叉至主动 脉弓上缘水平的病例 , 以右侧开胸 , 三切口的术式较好 4 。优点有 :良好的暴 露

8、可以对肿瘤行较好的廓清；可较好的利用电刀止血，减少渗血,特别是对放疗 后3个月内进行手术的病例；提高了手术的安全性和切除率。当然右侧入胸的 损伤大,并发症多,也是它的不足5 。放疗后的食管受损而且血运差 ,发生吻合 口瘘的机会明显增加 , 本组吻合口瘘的发生率为 9. 7%,而胸内瘘是导致患者死 亡的主要原因。经过多年的实践 , 颈部吻合是一种最安全可靠的方法。即使有瘘 的发生, 一般不会有严重的后果。本组病例中 3例发生癌性食管气管瘘 ；2 例隆 突处穿孔,其中1例右主支气管食管穿孔无法切除 ,后行肿瘤上下缘食管切除 ,残 端关闭,食管颈部消化道重建 ,另1例梗阻患者施行了弓上食管胃侧侧短路

9、 ,减缓 了患者症状,为继续治疗创造了条件。肿瘤游离过程中发生溃破后 ,要进行认真 冲洗, 防止发生胸腔感染 , 因全量放疗后胸膜腔较广泛的纤维化 , 胸膜的吸收和抗 感染能力明显下降 , 易导致胸腔感染 , 防治的办法为用稀碘液进行冲洗消毒 , 并置 入抗生素防治感染。 ?3. 3 围手术期的处理全量放疗后复发的病例 , 多数患者营养较差 , 且免疫功能低下 , 术前应进行系统的全面检查 , 给予适当的静脉高营 养, 提高手术的耐受力和促进切口愈合。术中除严格无菌操作外 , 还要进行认真 的胸腔清洗,抗生素溶液防止胸腔感染 ,为防止放疗后肺损害所致的肺部感染和 呼吸功能不全。本组在应用抗生素

10、预防感染的同时 , 对胸内主动脉弓上吻合和颈 部消化道重建的病例，常规应用72 h的糖皮质激素治疗，减轻放疗后肺组织的 充血、水肿和纤维化性肺损害 , 缓解患者的创伤症状。对体质较差的患者和颈部 重建的患者给予必要的呼吸机支持。全量放疗后呼吸道并发症为死亡之主要原 因, 手术中搓揉及对肺门的牵拉和肺组织的放射性纤维化 , 常使肺组织充血、水 肿、呼吸道分泌物增多及呼吸功能不良易发生感染及肺不张 6 。要鼓励患者咳 嗽排痰,同时要及时抽取呼吸道分泌物 ,防止呼吸衰竭。本组病例的治疗体会 ,提 示对放疗后的患者排除远处转移后 , 要积极争取手术治疗 , 在渡过围手术期后 , 患 者的生存质量是比较

11、好的。总之作为放疗失败后的补救手术 , 本组术后 1、3、5 年生存率可达 67 . 9%、26. 8%、18 . 7%。笔者认为可接受。但同时伴有较高并 发症和死亡率 , 以及较多的姑息手术和探查术发生率。因此 , 选择适应证时应非 常慎重 , 尤其是术前应准确判断手术的彻底性和患者的耐受能力 , 充分估计手术 难度, 选择适当的手术方式 , 并对术后并发症作出相应的预测和及时的处理。 ? 参考文献1 黄孝迈. 现代胸外科学 .人民军医出版社 ,1991：221-233.?2 卫功铨,邵令方,高宗人,等.食管癌全量放疗后复发的手术治疗 .中华外科 杂志,1993,31(7):433.?3 谷铣之,殷蔚铂,刘泰福,等.肿瘤放射治疗学 .北京医科大学中国协和医科大学联合出版社 ,1993：245.?4 ZhangDawei,Huang Guojun,Zhu Zhibin.Surgical treatment of recurrent symptoms after curative radiotherapy for esophageal ca