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文档简介

1、开展三好一满意活动自查报告开展三好一满意活动自查报告08-19自查报告开展三好一满意活动自查报告按照市、区卫生局今年"三好一满意"活动部署和安排及我院制定的相应活动方案，质控部按方案及工作分工组织实施"质量好"活动内容的落实。现按"三好一满意"督导检查标准对我部相关工作的自查情况汇报如下：一、根本情况1、医疗核心制度落实：(1)十八个指标符合率：各指标根本符合。(急诊留观时间按病历书写根本标准要求，原那么上不超过72小时，我院按标准执行此项工作)(2)落实?病历书写根本标准?：有组织全院培训，有定期检查、反响，总结分析。(3)严格执行

2、?手术平安核对制度?，手术平安率100%：按要求执行，制定了符合本院的手术平安核查单(大、小两格式)2、健全医疗质量与控制体系：(1)有完善的院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，有定期专题研究医疗质量和医疗平安工作，科主任全面负责本科质量管理工作。(2)我部组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反响、落实整改建立多部门(综合医疗)质量管理协调机制。(3)建立医疗质量管理组织，包括七大管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题：我部负责医疗质量管理委员会，有组织架构，工作职责，有制度及活动记录。(4)有医疗质量与平安管理和持续

3、改进方案并组织实施。(5)有健全的医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。3、严格标准诊疗效劳行为：(1)三十二个指标符合率：根本符合，个别指标未能全面统计，只能抽样调查。(2)临床路径和单病种付费执行情况：按要求开展，有相关制度和文件;有实施临床路径科室工作文本和管理档案;有相关工作记录。二、存在问题及整改措施在自查过程中，我们发现以下问题还可以进一步提高或改善：一是提高医务人员开展"三好一满意"活动的积极性;二是"18"、"32"局部指标未能全面统计，需进一步完善，加强核心制度落实，进一步标准诊疗行为;三是健全"各管理

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