宫颈癌FIGO分期

1、宫颈癌-FIGO分期作者:日期：宫颈癌分期及临床实践指南前言:国际妇产科协会FIGO和国际妇科月中瘤协会IGCS共同制定的?妇 科恶性月中瘤分期及临床实践指南?以循征医学为依据,完整介绍了常见的妇科恶 性月中瘤的分期,简明扼要介绍了各种妇科恶性肿瘤的处理原那么和治疗方案,对广 大妇科月中瘤医师的临床实践有很大的指导意义.同时,FI GO和IGCS依据临床诊治的进展对指南进行更新.中山大学的林仲秋教授等人将目前F I G O和IGC S推广的指南第三版 译成中文,现摘取宫颈癌分期及临床实践指南的主要内容刊登于中国医学论坛 报,希望能更好地推广该指南,促进我国妇科月中瘤诊治水平并和国际相接轨.最后

2、,感谢F IGO、FIGO妇科月中瘤委员会、IGCS和F I GO妇科月中瘤委 员会主席H YS Ngan颜婉嫦教授的支持.曹泽毅中华医学会妇科月中瘤学分会主任委员宫颈癌分期临床-诊断分期宫颈癌的分期根据临床估计,因此必须对所有病人进行仔细的临床检查,最好由有经验的医生在麻醉下进行.临床分期一定不能由于后来的发现而改变.如果某一特定患者的分期存在疑问时,必须归于较早的分期.可以进行以下检查：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、子宫镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的 X线检查.可疑的膀胱或直肠受累应该通过活检和组织学证 据证实.宫颈锥切或局部切除也被认为是一项临床检查,经此确定的浸润癌

3、也包括在报告中.可选择的其他检查有：腹腔镜、超声、CT扫描、M RI及正电子发射断层扫描术 PET, 这些检查对于确定治疗方案是有价值的,但这些检查一般不易做得,而且结果多变,因而这些检查结果不能作为改变临床分期的依据.在CT扫描引导下对可疑淋巴结进行细针穿刺抽吸FNA有助于确定治疗方案.术后病理分期经过手术治疗的病例,病理专家可以根据切除组织中的病理改变更精确地描述疾病范围.这些结果不能改变临床分期,但可以以疾病的病理分期描述方式记录下来.TNM的分期正适合此目的.在极少数情况下,术前没有诊断为浸润性宫颈癌而仅做了子宫切除术,这些病例不能进行临床分期,也不能包含在治疗统计中 ,但可分开报告.

4、在首次诊断时就应确定临床分期并且不能再更改,既使复发也不例外.只有严格根据临床分期的原那么进行分期,才有可能比拟临床资料和不同治疗方法的效果.分期说明0期指不典型增生细胞累及上皮全层但无间质浸润.I A 1和I A 2期的诊断基于取出组织的显微镜检查,最好是宫颈锥切活检,切除的组 织必须包含全部病变. 无论原发病灶是外表上皮还是腺上皮,浸润的深度都不能超过上皮基底膜下5 mm,水平扩散不超过7mm.静脉和淋巴管等脉管区域受累不能改变分期,但必须特别注明,由于会影响治疗决策.较大的病变分为I B.临床上常常无法估计宫颈癌是否扩 展到宫体,因此,宫体的扩散将被忽略.短而硬、但非结节状的宫旁组织向盆

5、壁开展固定的病变分为HBo因临床检查难以确定平滑、质硬的宫旁组织是癌浸润或者是炎症,因此,只有当宫旁组织为结节状固定于盆壁, 或肿物本身扩展到盆壁时,才分为出期.根据其他检查分为I期或n期的病例,假设由于癌的浸润导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能,均应分为出期.出现泡状水肿者,不宜分为W期.通过直肠阴道检查发现膀胱壁有突起或凹陷, 而且肿 块固定,是膀胱粘膜下受累的征象.假设在膀胱冲洗液中发现恶性细胞,需做进一步的组织学检查确诊,才能考虑分为W A期.表1宫颈癌分期IG分期具体描述TMN分类原发肿瘤无法评估TX没后原发肿瘤的证据TO0期原位癌浸润前癌T isI期宫颈癌局限在子宫扩展至宫体将

6、被忽略T1I A镣r浸润癌.所有肉眼可见白病灶,包括表浅浸润,均为I bTiaI Ai间质浸润深度3 mm ,水平扩散w 7mmT 1a1I A2间质浸润深度35 mm,水平扩散w 7 mmaT1a2I B肉眼可见癌灶局限于宫颈,或者镣下病灶IA2T1bI B1肉眼可见癌灶最大径线 w4cmT1b1I B2肉眼可见癌灶最大径线 4 c mT1b2n期肿瘤超越子宫,但未达骨盆壁或未达阴直下1/3T2n a无宫旁浸润T2an b后宫旁浸润T2b出期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴直下1/3和/或引起肾盂积水或肾T 3无功能m a肿瘤累及阴直下1/3,没有扩展到骨盆壁T3am b肿瘤扩展到骨盆壁和/或引

7、起肾盂积水或肾无功能T3bNA肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和/或超出真骨盆bT4W BM1注a.无论从腺上皮或者外表上皮起源的病变, 从上皮的基底膜量起浸润深度不超过 5 mm. 肿瘤浸润深度的测量要从上皮一间质联接处最表层的乳突量起到浸润的最深处来确定. 无论 是静脉或淋巴等脉管区域的浸润 ,均不影响分期.注b.泡状水肿不能分为 T4期.宫颈癌治疗指南微小浸润癌只有在宫颈锥切活检边缘阴性,或子宫颈切除或全宫切除后才能作出宫颈癌I A i或I A2期的诊断.如果是宫颈上皮瘤样病变C I NID级宫颈锥切边缘阳性或浸润癌,需要再做一次宫颈锥切或者按IB i期处理.在确定治疗前应该做阴道镜检查排除相

8、关的阴道上皮内瘤变VAIN .,应该切除相IA 1期 推荐经腹或经阴道全子宫切除术.如果同时存在阴道上皮内瘤变应的阴道段.如果病人有生育要求,可行宫颈锥切,术后4个月、1 0个月随访追踪宫颈细胞学抹片. 如果这两次宫颈细胞学抹片均阴性,以后每年进行一次宫颈抹片检查.B级证据.IA2期IA 2期宫颈癌有潜在的淋巴结转移机率,治疗方案应该包括盆腔淋巴结切除术.推荐的治疗是改进广泛子宫切除术n型子宫切除术加盆腔淋巴结切除术.如果没有淋巴血管区域浸润,可以考虑行筋膜外子宫切除术和盆腔淋巴结切除术.C级证据.要求保存生育功能者,可选择：1 大范围的宫颈锥切活检,加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术.ii广泛宫

9、颈切除术,加腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术.随访 主要应用细胞学抹片检查 Pap smear随访,术后 4个月和10个月两次抹片 均正常后,每年一次抹片检查.浸润癌初始评估 肉眼可见的病灶应该活检确诊.初始评估包括临床检查 必要时在麻醉下进行,阴道镜检查排除阴道上皮内瘤变. 了解相关的临床病症,出现与膀胱和直肠有关的病症 , 可行膀胱镜或结肠镜评估膀胱或直肠情况.X线胸片检查和肾脏评估 可包括肾脏B超,IVP,CT或MR I 是必须的.CT和/或MRI和/或PE T检查可以了解淋巴结和全身扩散情况.I Bi和n A期肿瘤直径4 c m早期宫颈癌I Bi, n A 4 cm采用手术或放疗的预后均良

10、好.A级证据.治疗的选择取决于病人能够获得什么医疗资源、肿瘤学家的参与、病人的年龄和一般身 体健康状态.最好进行多学科会诊； 应该向病人解释所有的治疗选择,包括它们的毒性和预期结果.合用手术和放疗并发症将增加.为了减少并发症的发生,初始治疗方案时应该防止合用 广泛手术和放射治疗.A级证据.手术治疗I Bi和n A期肿瘤直径V 4 cm宫颈癌的标准手术治疗方法是改进广泛子宫切除术或 广泛子宫切除术Pive r Rutledge分类n型或出型子宫切除术和盆腔淋巴结切除术.年轻患者可以保存卵巢,如果术后需要放疗,应将卵巢悬吊于盆腔之外.在特殊病例,可以行经阴道广泛子宫切除术和腹腔镜下盆腔淋巴结切除术

11、.C级证据.放射治疗I Bi和n A期肿瘤直径4 cm宫颈癌的标准放射治疗方案是盆腔外照射加腔内近距离 放疗,推荐剂量包括盆腔外照射和低剂量比率 L D R腔内近距离放疗为：A点8085 Gy,B 点5 0 55 Gy.盆腔外照射总量应该是 4 5 55 Gy,每次1802 0 0 cGy.应用高剂量比率 HDR的腔内近距离放疗,剂量应该根据相等的生物学剂量设置.手术后辅助治疗根治术后有以下情况者复发的危险性增加：淋巴结阳性、宫旁阳性、手术切缘阳性.这些病人术后采用同期放化疗 5FU +顺钳或单用顺钳比单用放疗者,可以改善生存率.A级证据.复发的危险性增加也见于那些没有淋巴结受累,但肿瘤为巨块

12、型、有脉管区域CLS受累和扩展到宫颈间质外1/3.术后辅助性全盆腔外照射比单用手术治疗者可减少局部复发率并改善无瘤生存率PFS,对腺癌或腺鳞癌尤有好处.A级证据.有两组报道应用小范围的盆腔放疗可以到达相似的肿瘤限制并且减少并发症；他们设计的放疗范围可以覆盖阴道穹隆和宫旁组织,上界位于S 1-2,而不是Ls- Sio C级证据.I B2和n A期肿瘤直径 4 cm初始治疗举措包括：1放化疗.2广泛子宫切除术和双侧盆腔淋巴结切除术,术后通常需要加辅助放疗.3新辅助化疗3个疗程的以钳类为根底的快速输注化疗,随后进行广泛子宫切除术和盆腔淋巴结切除术加或不加术后辅助放疗或放化疗.同期放化疗最常用的治疗是

13、盆腔外照射加腔内近距离放疗,并每周用钳类药物化疗 1次.放疗的推荐剂量是A点8590 Gy, B点5560 Gy.在盆腔外照射期间每周应用顺钳40 mg/m2化疗.骼总或主动脉旁淋巴结阳性者,应该考虑扩大放疗范围.目前很少有同期化疗和扩大放 疗范围的毒性资料.A级证据.手术加辅助放疗初始治疗选择广泛子宫切除术的好处是可以得到正确的手术分期,同时切除原发肿瘤防止腔内近距离放疗.手术也可以切除不容易通过放疗杀灭的肿大淋巴结.由于肿瘤巨大,更可能需要辅助放疗.广泛的脉管区域CLS受累和癌症浸润至宫颈间质 外1/3是局部复发的高危因素.淋巴结阴性的高危患者可以采用全盆腔放疗或小范围盆腔放 疗.骼总、主

14、动脉旁淋巴结阳性的患者可以扩大放疗范围,加用或不用化疗.C级证据.新辅助化疗后广泛子宫切除术加盆腔淋巴结切除术随机试验数据提示在手术前采用以钳类为根底的新辅助化疗比初始放疗的效果好.目 前没有得到比拟同期放化疗与手术前新辅助化疗的疗效差异的数据.B级证据.B u enos A i res的研究采用如下化疗方案：顺伯50 mg/m IV15分钟,第1天长春新碱1 mg/ m2 I v 第1天博来霉素2 5 m g/m2连续静滴 6小时,第1 -3天间隔10天,总3个疗程.晚期宫颈癌包括II 3,出,1¥人期初始治疗标准的初始治疗是放疗,包括盆腔外照射和腔内近距离放疗联合同期化疗.A级证

15、据.IVA期病人癌症没有浸润到盆壁,特别是合并有膀胱阴道痿或直肠阴道痿者,初始治疗可选盆腔脏器去除术.C级证据.放疗剂量和技术放疗剂量和技术见表 2.放疗应该给予适宜的能量以在第一和第二照射区产生均匀的剂 量分布±5%.如果可能,照射区肿瘤容量可根据临床检查和CT扫描的结果而定.范围应该至少包括4个区域. 腔内近距离放疗可以给予高或低剂量比率.标准的治疗方案是盆腔外照射加腔内近距离照射,同时应用以钳类为根底的化疗.在盆腔外照射期间同时加用顺钳,40mg/m2,每周一次.照射的推荐剂量为A点8590 Gy, B点556 0 Gy.骼总或主动脉旁淋巴结阳性者,应扩大放疗范围.C级证据.表

16、2晚期宫颈癌的处理期别B - A分期全麻卜检查X线胸片肾脏影像学检查选择性腹部或盆腔 CT/MR I ,PET扫描放疗技术A第一照射区：肿瘤+子宫B 第二照射区：盆腔淋巴结和骼总淋巴结范围技“<4个区域外照射的范围界线A由触诊和CT扫描如果有确定的肿瘤边界+2 cm边缘BAP范围侧界:离骨性盆腔边界2 cm上界:位于L5和S 1之间下界：位于1孔下2cm或低于临床肿瘤的范围2cmC 侧界:前：由肿瘤个体化决定后：由肿瘤个体化决定第一照射区剂量外照射:5 0 Gy/5-6 周+LD R腔内 A 点30 40 Gy (II B-IVA,354 0 Gy)第二照射区剂量外照射50 Gy/5周总

17、治疗时间：6 7周.同期化疗：顺钳40WB期或复发疾病mg/m2,盆腔外照射期间每周一次.背景复发可能在盆腔、远处或两者均有.随着巨块型原发肿瘤的病例增加,单独盆腔复发 或盆腔病灶持续存在的患者的比例比远处转移患者有所增加.复发大多数发生在诊断后 2年内,预后差,大多数病人死于难以限制的疾病.中位存活期 是7个月.宫颈癌复发或转移的病症包括疼痛、下肢水肿、胃纳下降、阴道流血、恶病质以及心 理问题等.有专业团队协作努力是最理想的,专业团队应该包括妇科肿瘤学家、放疗和化疗专家、 姑息治疗医生、专科护士、心理学家,可能的话还应包括造口师等.减轻疼痛及其他病症, 为患者及家人提供全面的支持非常重要.初

18、次治疗后复发病人的处理治疗决策应该根据病人的行为状态、复发和或转移部位、转移的范围以及初始治疗措施来决定.广泛手术治疗后局部复发表3 .手术后局部复发宫颈癌治疗指南证据等级广泛手术后局部复发的宫颈癌患者是放疗的指征c应考虑在放疗同时加用 5-Fu和或顺钳化疗,可能可以改善预后B在经选择的没有浸润到盆壁特别是有痿管存在的患者,盆腔脏器去除术可C以作为一个替代根治性放疗及同期化疗的选择.初始手术后局部复发的治疗选择初始手术后盆腔局部复发的患者可以选择根治性放疗或盆腔脏器去除术.根治性放疗 土同期化疗可能可以治愈一局部初始手术后盆腔孤立复发病灶的患者.放疗剂量和区域应该根据不同疾病范围而制定.微小病

19、变应该给予50 Gy,按18 0cGy分次给予.大块肿瘤应用区域缩减量64-66 G y.在初始治疗失败,盆腔转移或复发并且不能够治愈的情况下,姑息性化疗或减轻病症是 可行的.顺钳是最有活性的治疗宫颈癌单药.预期疾病进展或死亡的中位时间是3 7个月.根治性放疗后局部复发病灶直径2 cm局限于宫颈者适合作广泛子宫切除术.虽然死亡率高,但一些病人可以治愈而且不需要造痿.C级证据中央型复发侵犯膀胱和/或直肠,没有腹腔内或骨盆外扩散的证据,在盆壁与肿瘤间有可 以切割的空间的患者,是适合作盆腔脏器去除术的潜在患者.单侧下肢水肿、坐骨神经痛和 输尿管阻塞三联征几乎总是提示存在不能切除的盆壁浸润,应该给予姑息治