家庭医生签约服务工作操作技巧规范标准介绍材料试行版

1、家庭医生签约效劳工作操作标准手册一、功能定位一开展家庭医生签约效劳,是推进分级诊疗实现有序就医、 提升人民健康水平的重要抓手,是推动社区卫生效劳中央卫生效劳模 式转变、整合根本医疗和公共卫生资源、强化社区卫生效劳中央卫生 效劳网络功能的重要举措,对于推进健康中原建设,促进医疗卫生工 作重心下移、资源下沉,满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求, 实现人人享有根本医疗卫生效劳的目标具有积极意义.二家庭医生签约效劳,是转变社区卫生效劳中央卫生效劳 模式的制度性创新,由家庭医生代表效劳团队与签约居民签订效劳协 议,明确双方权利、义务和责任,建立长期、稳定、信任的契约效劳 关系,向签约居民提供综合、连

2、续、协同的根本医疗卫生效劳和健康 治理效劳,努力实现 平时健康有人管,需要效劳有人帮三家庭医生是签约效劳的第一责任人.家庭医生团队负责 向签约居民提供签约效劳.社区卫生效劳中央卫生机构是签约效劳的 责任主体,负责团队组建、任务分配和绩效考核.区域内二级以上医 院和专业公共卫生机构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持.县市、区卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督治理.二、团队建设一组建方式采取“升N'模式,组建家庭医生签约效劳团队. “提指家庭医 生、护土、公共卫生医师含助理公共卫生医师. “遽指其他人 员.每个团队明确1名负责人.1 .家庭医生.家庭医生主要包括社区卫生效劳中央

3、卫生机构注册 全科医生含助理全科医生和中医类别全科医生,以及具备水平的 乡镇卫生院医师含中医类别医师和乡村医生等.引导符合条件的 公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师,特别是内科、妇科、 儿科、中医医师等,作为家庭医生在基层提供签约效劳.2 .护士.取得护士执业证书,具有1年以上社区卫生效劳中央卫 生机构临床工作经验.3 .公共卫生医师.从事专业预防保健、健康教育等公共卫生效劳 的公共卫生医师含助理公共卫生医师；公共卫生医师缺乏的机构 可暂由实际从事公共卫生效劳人员承当.4 .其他人员.机构内具有资质的专科医师、药师、妇幼保健人员、 健康治理师、心理咨询师等卫生专业技术人员；二级以上医院医

4、师、 退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家；了解根本医疗卫生知识、 熟悉并热爱基层卫生工作的卫生计生专干、 残疾人专职委员、村居 委会人员、社义工等非卫生专业技术人员.二责任分工1 .团队负责人.在社区卫生效劳中央卫生机构统一治理下, 负责 团队组建及成员任务分工,制定团队年度工作方案和学习培训方案, 组织开展签约效劳和质控治理工作；负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励分配；负责团队内外部关系协调和团队文化建设, 收集签约居民的反应意见,改善效劳态度,改良效劳方式,防范医疗卫生 效劳风险发生.2 .家庭医生.掌握每个签约居民根本健康状况及家庭情况、生活习惯,制定个性化健康治理方案；为签约居

5、民提供常见病和多发病诊 治、合理用药、就医路径指导和转诊预约效劳,诊疗过程中建立更新 完善签约居民健康档案,开展诊间随访和健康治理；落实首诊负责制, 引导签约居民首诊就医选择家庭医生；组织并指导本团队开展护理、 康复、健康教育、效劳效果评估.3 .护士.掌握每个签约居民根本健康状况及家庭情况、 生活习惯, 协助建立更新维护居民健康档案、 开展诊间随访及健康治理；协助家 庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的 追踪；参与为签约居民制定个性化健康治理方案, 并开展个性化健康 教育和不良生活方式干预,实施动态跟踪治理；根据家庭医生医嘱, 为签约居民提供相应护理效劳.4 .公共卫

6、生医师.监测、收集和分析辖区内居民健康状况相关数 据,开展社区诊断,参与并指导公共卫生效劳；掌握每个签约居民基 本健康状况及家庭情况、经济情况,协助家庭医生评估居民个体健康 状况、提出治理举措建议、建立更新维护居民健康档案；为慢性病人 互助治理、自我治理提供技术支持和指导；协助家庭医生做好签约居 民诊间随访的预约,开展辖区内居民健康教育和健康促进, 实施健康 行为和危险因素干预,增强健康知识和卫生政策宣传；协助团队负责 人定期开展签约效劳进展监测和效劳效果评价.5 .其他人员.社区卫生效劳中央卫生机构其他卫生技术人员,在 机构整体安排下协助、参与家庭医生签约效劳工作；二级以上医院专 家为团队提

7、供技术支持和业务指导、 开展人员培训带教、双向转诊衔 接等,参与病情较为复杂、需求较高患者的签约效劳；非卫生专业技 术人员在团队负责人统一安排下,主要负责居民沟通联络工作,培训 后协助团队提供社区宣传、信息收集等相关非医疗效劳,减轻家庭医 生非医疗事务工作负荷.三团队工作制度1 .在所属机构统一治理下开展家庭医生签约效劳工作, 并严格执 行机构各项规章制度.2 .公示团队成员姓名、联系方式、分工、效劳时间及内容、监督 机构及 ,主动接受群众监督.3 .增强与村居委会及相关机构的联系,联合制定家庭医生签 约效劳工作方案.4 .积极参与卫生计生行政部门组织的业务培训.5 .定期对签约效劳质量、健康

8、治理效果、居民满意度进行跟踪评 估.三、效劳模式采取家庭签约、分类治理、团队效劳的契约化效劳模式,向签 约居民提供家庭医生签约效劳.一家庭签约根据效劳半径和人口划分签约效劳区域,以家庭为单位自愿选 择1个家庭医生团队签约.引导居民就近签约,也可跨区域签约.签 约周期原那么上不少于1年,期满后可续约或选择其他团队签约, 续约 须签字确认.每个家庭医生团队签约户数不宜超过1000户.二分类治理家庭医生团队根据签约对象人员构成和健康综合评估情况,结 合签约居民健康需求进行分类治理,优先做好老年人、孕产妇、儿童、 残疾人、困难群众、方案生育特殊家庭等人群,以及高血压、糖尿病、 结核病等慢性疾病和严重精

9、神障碍患者的签约效劳工作.三团队效劳家庭医生签约效劳以门诊效劳为主,采取团队效劳形式提供医 防融合、综合连续的医疗卫生效劳.1 .组建以二、三级医院包括中医、专科医院,下同和专业公 共卫生机构为支撑平台、社区卫生效劳中央卫生机构为责任主体、乡 村或社区医生为一线效劳的家庭医生团队,向签约居民提供家庭医生+效劳团队+支撑平台的层级化团队效劳.2 .整合共享区域医疗卫生资源,依托二、三级公立医院和专业公 共卫生机构,增强区域影像、心电、检验、病理、消毒供给等共享中 心建设,构建定位明确、分工协作和防、治、管 三位一体的区域医 疗卫生效劳体系,每所乡镇卫生院、社区卫生效劳中央 立i?等社区卫 生效劳

10、中央卫生机构根据自身情况和地理位置与 2家以上的二级以上医院签订双向转诊协议,建立纵向协作和双向转诊关系,为签约服务提供技术保证.二级以上医院应选派医师含中医类别医师提供技术支持和业务指导.3 .效劳半径较大的社区卫生效劳中央卫生机构,鼓励在村居 委会或社区内设立家庭医生工作室, 配备一定的效劳设施,采取预约 方式,定期进行巡诊,方便签约居民就近接受效劳.四推广组合式签约效劳引导居民与家庭医生团队签约的同时,自愿选择与社区卫生服 务中央卫生机构建立医疗协作关系的二、三级医院,建立家庭医生团队+ 1家二级医院或家庭医生团队+1家二级医院+1家三级医院 的组合式签约,在组合内医疗机构就医的,可享受

11、优先预约挂号、优 先住院等效劳；在组合外就医的,应当按规定程序转诊.四、签约方式充分利用各种信息传播媒介,提升居民知晓率和利用率,准确 把握宣传口径,让居民理解现阶段签约效劳的内涵与标准, 合理引导 居民预期,有序组织居民参加签约效劳,并签订?家庭医生签约效劳 协议书?.一智能化签约.依托网站、移动客户端等信息化手段大力 推广网上签约.二集中签约.组织健康体检、健康教育等集体活动时发动 居民签约.三诊间签约.居民到社区卫生效劳中央卫生机构门诊就诊、咨询或者住院时引导其签约.四上门签约.深入社区、乡村、家庭实施面对面签约.五、效劳内容家庭医生团队为签约居民提供根本医疗、公共卫生和约定的健 康治理

12、效劳.一根本医疗效劳.涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合 理用药和就医路径指导、转诊预约等效劳.二公共卫生效劳.涵盖国家根本公共卫生效劳工程和规定的其他公共卫生效劳.三健康治理效劳.涵盖健康咨询、健康监测、健康评估以及康复指导等效劳.六、效劳包设置家庭医生签约效劳包根据签约居民的健康需求,可设置根底性 效劳包和个性化效劳包,满足签约居民多样化的健康需求.一根底性效劳包.面向全人群,主要包含根本医疗和根本公共卫生效劳,并提供预约就诊、转诊、慢病长处方等效劳.二个性化效劳包.面向个性化需求人群,是在开展 根底性效劳包的根底上拓展的效劳,包含健康评估、康复指导、中医 治未 病、家庭病床、居家护理、远

13、程监测以及特定人群和特殊疾病健康 治理等内容,满足个性化健康需求.效劳包设置的效劳工程、内涵、流程、标准、标准和费用,由各地卫生计生、人力资源社会保证、财政、价格等部门结合实际协商 确定.七、效劳流程一签约流程见图1.二履约流程见图2.图L签约流程图2：履约流程八、风险防控一社区卫生效劳中央卫生机构向居民宣传家庭医生签约服务时,应准确传达签约效劳的理念、效劳方式,引导居民正确理解签 约效劳的内涵和意义,家庭医生不是私人医生,家庭医生出诊需提前 预约,并非随叫随到.二家庭医生签约效劳协议应明确界定签约双方的权利、义务和责任,明确签约效劳的内容、方式以及除外责任.三对首次签约居民应进行访谈、体检和

14、健康评估,建立居 民健康档案,对既往病史、家族遗传病等情况应给予高度重视.四严禁家庭医生团队向签约居民推销保健品、药品以及其 他非协议约定的效劳,家庭医生随身药箱应备有常用、急救药品和简 易抢救设备,随身药箱携带药品应登记造册,保证用药平安,实现药 品可追溯.五开展上门效劳,应根据有关法律规定具有相应效劳资质. 确需上门效劳的特殊人群,应对其进行健康评估,符合相关效劳条件, 并签订上门效劳协议前方可开展. 上门效劳时,至少2名工作人员一 同前往,记录诊疗过程,躲避医疗风险.六家庭医生提供 咨询效劳,应向居民告知每天方便接 听 的时段,对无法当时解答的问题应及时记录,并在方便时回复.七向签约居民提供门诊、随访、上门效劳、 和网络平 台咨询等效劳应及时、有效和标准,并做好记录.对不履行签约效劳 或效劳时不配合的,应记录原因、签字确认,做到痕迹化治理.九、智能化信息平台建设与应用一加快推进家庭医生签约效劳智能化信息平台建设.通过立 联网+与家庭医生签约效劳的深度融合,拓展社区卫生效劳中央卫生 效劳的渠道、空间和内容,构建覆盖诊前、诊中、诊后