肾盏憩室结石的微创外科治疗.

1、【摘要】 肾盏憩室临床发病少见，合并结石者更少，但由于其特殊的解剖原 因，在肾盏憩室结石的外科治疗上比较麻烦。现代已经很少使用开放式手术， 多采用微创外科方法治疗，主要包括体外震波碎石术，经皮肾镜取石术、逆行 输尿管软镜碎石术以及腹腔镜手术等四种方法。 【关键词】 结石；肾 结石；肾盏憩室；微创外科肾盏憩室是位于肾实质内的囊性病变，其囊壁被覆与肾盂相似的移行上皮 , 没有收缩以及分泌功能，同肾盂肾盏之间有细管相通，文献中提到的名称较多 , 如肾盂源性囊肿、肾盂周围囊肿、肾盏扩张症等，但是最近大多数学者主张以 肾盏憩室 (calycealdiverticulum) 命名。肾盏憩室临床发病比较少见

2、，在文献 报道中，IVU 片当中有 2.1 %。4.5%0 检出率1。肾盏憩室可能并发结石，有 学者报道结石的并发率为 10%39% 20单纯性肾盏憩室多无明显的症状，在憩室较大或是憩室并发结石的时候可 以出现腰痛、血尿、发热、尿频、尿急、尿痛等症状0肾盏憩室结石患者症状 轻或是无明显的泌尿系统感染，可以对症治疗，定期复查；但是如果出现明显 的腰痛、反复泌尿系统感染、肉眼血尿，或是憩室结石较大以及乳钙，则需要 外科治疗 30以前肾盏憩室结石多使用开放式手术，随着设备及技术的改 进，现在多采用微创外科治疗，主要包括体外震波碎石术 (extracorporeal shock wave lithot

3、ripsy ， ESWL、) 经皮肾镜取石术 percutaneous nephrolithotomy(PCNL) 、minimally invasive percutaneousnephrolithotomy (MPCNL)、逆行输尿管软镜(URSM 卒石术以及腹腔镜手术等 4 种方法0本文通过对相关文献的复习，对肾盏憩室结石的微创外科治疗方法 作一综述01 微创外科治疗方法1.1体外震波碎石术20 世纪 80 年代，前西德 Chaussy 等学者运用体外震波成功地粉碎了患者 体内的结石。ESW 由于其无创伤、所需麻醉小、治疗方式简便，很快就成为治 疗大部分肾结石的首选方法4o早期不少泌尿外

4、科医生使用 ESWL 台疗有症 状的肾盏憩室结石，但是各位学者所取得的效果差异较大0Psihramis 5 (1987 年)对 10 例肾盏憩室结石患者进行 ESWL 台疗，结石 完全排出的仅为 2 例(20) ，另外有 3 例(30)患者排出 50以上的结石碎 片，70%的患者在 ESW 治疗后症状好转。Streem 6 (1992 年)认为，对于 IVU 检查中可以显示肾盏憩室通道的肾盏 憩室结石患者，使用 ESWL 台疗不仅无创伤而且并发症发生少，ESW 可以作为 首选治疗方法， 尤其是上中盏的憩室结石0他们选择憩室内结石直径小于 15cm 并在肾盂造影中显示有憩室通道的19 例肾盏憩室

5、患者进行 ESWL 治疗，结石的排净率为 58%(11/19) ，14 例碎石前有腰痛的患者 12 例(86%)碎石后症 状消失或是明显好转， 9 例碎石前合并感染者，治疗后 6 例(67%)仍存在反复 感染0肾盏憩室结石ESWL治疗后结石清除率较低的原因主要在于狭窄的肾盏憩室 通道。根据流体力学原理 R=8 耳 1/JIr4，结石所在的肾盏憩室的尿液的流出所 受到的阻力 R与憩室颈半径 r 的四次幕成反比，与颈长 I 成正比，憩室颈部越 是细长则阻力越大，混有结石碎片的尿液越难排出。另外，其他影响ESW 治疗肾盏憩室结石成功率的因素有：(1)结石的大小，临床实验证实，ESWI 后清除率与结石

6、的大小呈负相关，随着结石直径的增加清除率也越低4。 （2） 肾盏憩室结石的组成，临床实验表明，对于胱氨酸、草酸钙结石，震波治疗效果 差，难以将其击碎。ESWL 台疗肾盏憩室结石，虽然是创伤小、并发症少，但仅仅是击碎部分结 石，而且还不能保证结石碎片的排出，尤为关键的一点是没有处理肾盏憩室囊 腔，由于肾盏憩室无收缩及分泌功能，容易并发结石以及感染。因而，对肾盏 憩室结石的处理，还得寻求一种台疗方法能同时处理憩室囊腔。Hermida7认为 ESW 不是治疗肾盏憩室结石的有效方法，而 PCNL 可以一步处理肾盏憩室 以及结石。1.2经皮肾镜取石术 （PCNL、 MPCNL）1976 年 Fernst

7、rom 和 Johannson 运用经皮肾穿刺建立的通道取石套石成 功。近30 年来，在 PCNL 勺基础上人们进行了很多新尝试,极大的拓宽了 PCNL 的使用。1998年 Jackman8使用“ mini-per”技术作为 PCNL 的拓展，2001 年 Lahme 9 也报道了 minimally invasive percutaneous nephrostolithotomy（MPCNL）技术。由于 MPCN使用的通道在 1416F,而不是 传统 PCNL 的 2436F，因而其创伤更小，失血更少，并发症发生也更少，这使 MPCN 成为治疗上尿路结石的一项极有吸引力的手段10。当前对肾盏

8、憩室结石的治疗，不少泌尿外科医师 7， 11更倾向于使用经 皮肾镜手术，而不是 ESWL 一系列的研究1215显示：经皮肾镜手术治疗 肾盏憩室结石，结石清除率在 80 95.9之间，肾盏憩室融合或是明显减小 的占 85以上。Liatsikos 13 （2000 年）采用经皮肾镜取石术治疗 49 例肾盏憩室结石患 者：肾盏憩室大小在 1.04.8cm，平均为 227cm 结石大小为 0.24.5cm，平 均为 1.7cm。结果是：结石清除率为 95.9%,100%患者症状完全好转，肾盏憩室 有 87.7%融合。Kim15 （2005 年）采用经皮肾镜取石术治疗肾盏憩室结石患者 21 例，肾 盏憩

9、室大小平均为 15.3mm 结石平均大小为 11.6mm 使用经皮肾镜手术处理结 石和肾盏憩室，平均手术时间是 58.5min ，结石取净率为 85.7%,87.5%的肾盏憩 室融合，所有患者的憩室囊腔都变小。经皮肾镜取石术处理肾盏憩室结石，是在影像学引导下 , 直接穿刺进入肾盏 憩室，使用液电碎石或是钬激光击碎并取净结石，随后处理肾盏憩室：（1）当憩室表面的肾实质较薄时 ,宜将憩室顶部切除 ,并电灼憩室颈及其内壁 ,以促使肉 芽生长及憩室囊腔的闭合。（ 2）如果憩室表面的肾实质较厚 , 则需扩张憩室通 道，并留置肾造瘘管 34 周,使憩室通道开放 ,防止狭窄或结石复发。 扩张肾实 质并形成新

10、的通道 ,并使憩室壁及其上皮受到损伤 ,以致在拔除肾造瘘管后憩室 囊腔会完全闭塞。随着经验的累积，在经皮肾镜手术处理肾盏憩室结石上，不少泌尿外科医 生也提出了一些新的观点。Monga 1使用经皮肾镜手术治疗 14 例肾盏憩室， 术后放射性评估显示所有的肾盏憩室都得到了处理，平均手术时间是162min，平均住院时间 2.3 天。值得注意的是，他们并不扩张肾盏憩室颈部或是使用支 架；他们认为，如果目的是使憩室封闭，这样做会更合理一些，尤其是对可能 存在独立集合系统的中下肾盏憩室而言。对于大的肾盏憩室结石，经皮肾镜取石术中可以通过液电碎石或是钬激光 击碎结石，碎片再取出或是随灌洗液冲出。因而，经皮肾

11、镜取石术治疗肾盏憩 室结石较少受到结石大小以及组成成分的影响。但是同时要注意到的是， MPCNL 不适合治疗太大的结石，因为通道的直径有限，这无疑会增加手术的时间和并 发症的发生。MPCN 术中，使用可弯曲输尿管软镜代替硬性肾镜，能够到达硬性肾镜由 于角度关系而不易到达的部位；加上输尿管的纤细，可以通过绝大多数的肾盏 憩室，甚至是部分颈部狭窄的肾盏憩室。但是，Auge 12使用 PCNL 台疗 22例有症状的肾盏憩室患者 (21 例合并憩室结石 ) ，在建立经皮肾通道后，有 18 例(82%)无法将导丝通过憩室颈部，于是直接通过肾盏憩室穿刺进入肾盂，建立 穿刺通道后，采用气囊扩张至 30F,用

12、以产生新的肾盏憩室颈口，随后采用经 皮肾镜超声碎石器击碎结石。术后留置导管以使憩室颈部扩张和彻底引流。平 均结石大小为 11.7mmK12mm 住院时间是 2.8 天，在 6 周后的随访中，94%的 患者症状消失，80%的结石得到清除。他们的认为：PCNL 处理复杂肾盏憩室是 安全有效的，如果憩室颈部梗阻导丝无法通过，则直接穿刺以建立新的肾盏憩 室颈。经皮肾镜手术处理肾后方的憩室结石比较安全和容易，但是当肾盏憩室位 于肾前部的时候，肾镜要通过一个锐角才能够到达肾盏憩室颈部， Liatsikos 13认为在这种情况下是无法扩张肾盏憩室颈部的，还容易引起肾实质的损 伤和严重出血。另外 , 处理上极肾盏憩室结石时 , 需要经过肋间间隙穿刺，要注 意防止损伤胸膜。1.3逆行输尿管软镜碎石术 逆行输尿管软镜在肾结石的台疗上，其损伤介于经皮肾