3例心内科详细教学查房病例分析

1、3 例心内科详细教学查房病例分析【 教学查房 1 】【一般资料】患者 XXX, 男性， 70 岁，离休干部。【主诉】主因阵发性心悸 26 年，加重 2 天于 02-11-28 第 15 次入院。 【现病史】患者于 1976 年劳动中出现阵发性心悸、头晕乏力。 1980 年 体检中发现心电图异常， 1988 年 5 月在外院诊为冠心病， 房 颤。以后曾先后 14 次在外院住院治疗。诊断为冠心病，心 肌病，房性早搏，室性早搏，心房扑动，心房颤动，阵发性 室上性心动过速。阵发性室性心动过速。曾使用西地兰、地 高辛、普鲁卡因酰胺、慢心律、心律平、利多卡因、氨酰心 安、美多心安、乙胺碘呋酮等多种抗心律失

2、常药物治疗。曾 先后因快速心律失常行体外同步直流电复律 11次，功率 150-300 瓦 /秒，均能转为窦性心律。心悸发作时伴出冷汗，无明显心绞痛发作。室速发作时伴有血压下降。近 5 年发作 常因咳嗽、打喷嚏、弯腰等诱发。入院前抗心律失常药物为 氨酰心安12.5mg,1/ 日，口服。既往病史回顾： 1962 年曾行阑尾切除术。典型心电图： 1991 年 2月 6 日心房扑动用普鲁卡因酰胺转复前后心电图。1992年 2 月 27 日心房扑动 2:1 传导使用 150 瓦/秒同步直流电复 律前后心电图。 1995 年 1 月 19 日室性心动过速心电图， 1997 年 5月 28 日正常心电图。

3、1999 年 11 月 12 日心电图：房性 心动过速并隐匿性传导。 1990 年 8 月 20 日部队医院心房调 搏：采用分级递增单脉冲刺激(666-300ms )未见心动过速，房室结不应期 370ms，未出现 S2R2 突然延长现象。1990 年 11 月 9 日外院心脏电生理检查：心房扑动，频率250 次/分。250ms 房率已达。房室结不应期A-H、H-V 间期正常，可除外预激旁路引起的PSVT 心室刺激未见旁路逆传，因患者不同意做心内膜心肌活检，故未做。胸部 X 线：1990年 3 月 31 日外院 X 线胸片示心胸比例 0.55.1992 年 2 月外院 X 线胸片侧位片显示食道左

4、房压迹。 心脏超声： 1990 年 4 月外院超声心动图：左房 50-52,室间隔 11-12,左室 48-50, 左室后壁 10-11.1998年 3 月外院彩超室发现室壁膨出瘤。1998 年 4 月 11 日我院彩超检查结果：Ao35,LA44,RVOT23,LV30X46,IVS12,LPW,12,PA28,RV17,主 动脉瓣口流速 0.98m/s,肺动脉瓣口流速 0.88m/s,二尖瓣瓣口 流速，1.24m/s，三尖瓣瓣口流速 0.40m/s 左房内径扩大，余 心腔不大；室间隔及左室后壁轻厚。 各瓣膜无器质性改变。左室长轴及四腔切面均可见右室前壁有一底宽1.8cm,深度1.7cm,壁

5、薄 0.2-0.3cm 的连续、膨出瘤，底部与右心室相通。于心脏周围可探及液性暗区，最宽处0.3cm.主动脉内径 不宽，主波圆隆、重搏波消失。主动脉瓣轻度钙化。 Doppler 示：二尖瓣频谱 A 峰 E 峰。【体格检查】：体温，36.3C,脉搏细弱，72 次/分，呼吸 17 次/分，血压，14/10kPa.眼睑无水肿，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血， 扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈动脉搏动快而紊乱。双肺 叩诊清音，未闻干湿罗音，心界略向左侧扩大，心率， 72 次 /分，心律大致规则，各瓣膜听诊区未闻及病理性心杂音。腹 平软，肝脾不大，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射 未引出。辅助检查：入

6、院常规检验除HGB 轻高和 HbsAb（ +）外均在正常范围。 T3、T4、TS 正常。心电图：心房扑动。心室晚 电位：阳性。胸片：主动脉迂曲增宽，心腰平直，心尖圆隆， 双肺散在钙化点。入院后诊断为：冠心病，心房扑动。入院 后给予乙胺碘呋酮0.2,3/日，口服。 2 天后改为 0.2,1/日， 11 月 5 日又改为 0.2,2/日。氨酰心安 1 2 .5-25mg,1 /日。入院后无 心动过速发作，症状减轻，心室率控制满意。 此次查房的重点请求解决下列问题： 1 、患者此次入院后心电图鉴别诊断：是心房扑动还是房性心动过速伴隐匿性传 导； 2、病因是冠心病还是心肌病； 3、下一步的治疗方案。

7、【病例讨论】二、王守忠教授：患者 XXX, 老年男性， 88 年后经常出现心 动过速，经药物治疗和电复律可转复为窦律，但持续时间不 长。间歇期无心绞痛症状。发作时血压不高。伴有心悸、气 短、乏力，偶有下肢水肿。心动过速常因咳嗽、喷嚏、弯腰 等诱发。确定心电图主要看心电图。归结起来，患者主要是 快速心律失常，不是缓慢窦律和传导阻滞所引起。但 1995 年 1 月 20 日心电图呈现宽大畸形 QRS丛，心率达 150 次/ 分。首先要鉴别的是室上性心动过速还是室性心动过速。室上速呈宽大畸形 QRS 丛见于完全性右/左束支阻滞；预激综 合征合并折返，旁路下传，房室结逆传；合并是内差异性 传导，主要是

8、由于左右束支不应期长短不同，且 QRS 丛多呈现右束支传导阻滞型。该患者复律后心电图没有束支阻滞及 预激波形， 且经房室结下传、 旁路逆传的快速心律失常罕见， 可不做考虑。所以我们基本上可以排除室上速。室速的诊断要点：房室分离房率快，心室率通常受房室结 控制，房室结传导慢。如能找到与 QRS 丛不相关 P 波，则 有利于室速诊断。 有心室夺获和室性融合波， 可诊断室速。 R-R 不匀齐，室速可能性大。根据 V1 导联可找到类似 P 波；有室性融合波；心动过速波形与窦性心律心电图中出现 的室早波形一致；胸前导联QRS 丛主波方向一致。 QRS 丛 宽度为 0.16 0.14。可以诊断这幅心电图为

9、室性心动过 速。当然患者病史上曾出现过室上速、房扑、房颤。属多形复杂心律失常 现在我们看此次入院后的心电图：根据 P 波频率 186次/分 110ms，可见明显E（epsilon ）波。既往多次出现左束支传导阻滞型室性心动过 速。心室晚电位：阳性。超声心动图示右室呈现室壁瘤样改 变，二尖瓣环血流频谱 E/A320 为阳性。对同时具有上述一、二（1、2、3.中任何以 项）、三中任何 2项，在排除其他原因心肌疾病后临床上可 诊断急性病毒性心肌炎，如同时具有四中1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中2、 3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。如病毒性心肌炎患 者有阿斯综合

10、征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样 心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心 动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为 重症病毒性心肌炎。近年来，我国临床上对病毒性心肌炎诊断比较混乱，由于标 准步统一及其追求经济效益的影响。有过病毒感染史及心电 图仅发现期前收缩或仅有胸闷、心悸等非特异症状者就轻易 下病毒性心肌炎的诊断。造成医疗资源不必要的浪费，甚至 给正常人造成思想负担。实事求是地讲，该病的诊断是有一 定困难。囿于经济条件，患者往往不能接受病原学检查，如 病毒分离，特异性荧光抗体检查和心内膜心肌活检等。取材 困难。检测方法和质量控制难度较大。同时病人的临床表现

11、比较广泛且缺乏特异性。这就需要我们临床工作者以认真负 责的态度和丰富的临床经验去加以弥补。病毒性心肌炎的治疗：目前抗病毒药物疗效尚不确定。但临 床常可以试用病毒唑，静滴。阿昔洛韦，口服或泛昔洛韦， 口服，剂量根据患者情况加减。一般于发病早期，尤其是 天内不用激素，但对重症病毒性心肌炎，提倡早期应用糖皮 质激素以减轻心肌细胞水肿。可用地塞米松或强的松龙，静 滴或静推，强的松，口服。对于并发严重心律失常者（如成 对、成串或多源的期前收缩，阵发性心动过速，心房扑动、 心房颤动等）给予抗心律失常药物。如乙胺碘呋酮，口服， 利多卡因，静推后静脉滴注控制后有慢心律或心律平口服维 持。 剂量根据病人情况调整

12、。 对心室扑动和心室颤动， 可以 使10用电复律或电除颤，高度房室传导阻滞可以应用临时人工 心脏起搏器治疗。心力衰竭治疗仍以利尿、扩血管、强心为 主、但洋地黄使用要慎重。应用血管紧张素转换酶抑制剂减 轻心脏后负荷，重症者给予主动脉内气囊反搏和左室机械辅 助泵。一般治疗包括卧床休息，一般应全休 3 个月，继而半 休 2-3 个月。中药黄芪、牛黄酸、复方丹参、参脉注射液和西药干扰素转 移因子调节细胞免疫功能。使用阿司匹林退热和防止血栓形 成。此外可使用维生素 C、 E 对抗心肌产生的过多的氧自由 基。此外还可应用心肌细胞营养剂如辅酶Q10、 GIK 液、能量合剂等。如果处理及时，治疗方案恰当，一般

13、可免于患者 发展为扩张型心肌病。有报道补充硒可增强患者对病毒的抵 抗力。【 教学查房 3 】姜XX,男，70 岁，2000 年 2 月 4 日入院。【主诉】反复心前区疼痛 13 年，加重 1 天。【现病史】病人于 13 年前突发心前区疼痛，为持续性闷痛，阵发性加 重，持续数小时，在某医院诊断为 急性前壁心肌梗死 ,经治 疗一个月好转出院。此后间歇出现心前区疼痛，长期口服消 心痛、心痛定、阿司匹林。于入院前一天，洗澡后出现心前 区疼痛，向左肩背部放散，伴恶心、呕吐一次。急诊检测， 心电图显示阵发性室性心动过速，积极治疗病情好转后入 院。病来无晕厥，无气短及浮肿。【体格检查】 神志清楚，呼吸平稳，

14、血压 140/80mmHg, 口唇无发绀，双肺 无啰音，心率 100 次 /分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软， 肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。辅助检查【问题 1】在急诊室病人出现室性心动过速是否需要治疗？当时医生 如何抢救最为合理？解说 需要积极抢救治疗。因为对于室性心动过速的治疗一 般遵循的原则是：无器质性心脏病者发生非持续性室性心动 过速，如无症状及晕厥发作，【问题 2】该病人 13 年前 急性前壁心肌梗死 之诊断是否成立？目前 诊断是什么？进一步还可以做什么检查证实？解说 该病人为一 70 岁老年男性， 13 年前发病时 57 岁，发 作当时心前区持续性闷痛，虽然现已没有当时心电图及心肌

15、 酶谱资料，但本次发病入院后心电图（图33） V14 有病理性 Q 波，I 、aVL 及 V46ST 段下移 0.10.2mv,T 波倒置。因 此,13年前的诊断是可靠的，目前可诊断为冠心病，陈旧 性前壁心肌梗死；心律失常，阵发性室性心动过速。进一 步做超声心动图、放射性核素心肌显像及冠脉造影检查可得 到证实。病人入院后当天晚上出现心前区疼痛，持续约 15 分钟，难 以忍受，伴大汗、面色苍白， 当时血压 100/70mmHg, 脉搏 58 次/分，心界略大， 可闻及期前收缩。 做心电图示 II 、III 、aVF 的 ST 段抬高 0.1 0.2mv,I 、 aVL 的 ST 段下移 0.1m

16、v,V36 的 T 波倒置。【问题 3】入院当天晚上的病情变化应考虑什么诊断？解说 当日晚上病人出现了明确的心肌缺血表现，心电图显 示下壁导联的 ST 段抬高。因此，首先应考虑的诊断有两个， 其一是变异性心绞痛，但心绞痛病人在发作时往往伴有血压 升高，心率增快，而该病人当时血压较入院时下降，心率也 略减慢，因此尤其应注意的另一个诊断是急性下壁心肌梗死 伴右室梗死，应加做 V3RV5R 导联，并动态观察心电图的 变化，进行心肌酶谱检测。心电图 V3RV5R 及下壁改变见图 34.心肌酶谱： AST 68U/L,CPK580U/L,CPK-MB 78%,LDH 1450U/L.【问题 4】结合以上

17、检查，该病人目前最确切的诊断是什么？列出其诊 断依据。解说 目前诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，再发急 性下壁及右室心肌梗死； 心律失常， 阵发性室性心动过速。 依据：病人有 13 年前患急性心肌梗死的病史，本次心电 图显示陈旧性前壁心肌梗死的改变；入院当日晚心前区疼 痛，持续约 15 分钟，难以忍受，伴大汗，面色苍白，血压 及心率有所下降。下壁 ST 段抬高、下壁异常 Q 波及 V3RV5R 导联 ST 段抬高。 心肌酶谱升高； 图 32示典型室性心动过 速改变。【问题 5】急性右室梗死的特点及治疗原则有哪些？解说 急性右室梗死很少单独发生，往往与下壁、后壁心肌 梗死同时出现，临床上主要为体循环瘀血、右心衰竭及血压 下降，心电图表现为 V3RV5R 导联 ST 段水平或弓背向上 抬高0.1mv,以 V4R 最敏感和特异，持续时间较短，因此， 应及早做心电图。此外，伴发急性下壁心肌梗死时如 STIII 抬高大于 STII 亦提示有右室心肌梗死的可能， 心肌酶学改变 与一般心肌梗死相似。治疗上与左心室梗死略有不同，如右 室梗死引起右心衰竭伴低血压，而无左心衰竭的表现时，应 扩张血容量。 在 24 小时内可静脉滴注输液 3