5医保责任医师制度

1、精选可编辑常州九悦医院文件编号：医保办-005页次：共 X 页第 X 页编制：章玮审核：直属上级/分管院长版本编制日期编制纪要备注12018/08/27新版编制/修订医保责任医师制度批准：院长/总经理精选可编辑医保责任医师制度为加强我院基本医疗保险工作管理，规范“医、患、保”三方行为，促 进医疗服务质量提高，制定本制度。1. 医师应遵守中华人民共和国社会保险法 和中华人民共和国执业 医师法等法律法规，认真执行医疗保险各项政策、规定和卫生计生部门 的规章制度等，并有良好的职业道德和声誉。2. 医保处方必须由医保医师开具 ， 不具备医保医师资格的医生开具的处 方，其费用收费处不予结算。3. 医保医

2、师在开具处方时应使用经药品监督管理部门批准并公布的药 品通用名称。4. 医保处方限量规定， 急诊患者每张处方量不超过 3 日用量，慢性病不 超过 7 天用量。5. 医保医师在诊疗过程中，应做到因病施治，杜绝大处方、人情方，少 用精选可编辑或不用医保目录外的药品或诊疗项目等，因病情确需使用医保目录范围 外的药品、诊疗项目等，医保医师应事先征得患者或亲属同意并签字。签 字材料应随病历存档备查。6. 医保医师在为医保病人诊治时 ，必须认真核对参保人员姓名、 社保卡， 对冒名就医及其它违反医保规定的行为及时制止并上报院医保办，杜绝骗 保行为，确保基金安全。同时与患者积极沟通，坚持因病施治的原则，合 理

3、检查、合理治疗、合理用药，杜绝超范围检查、治疗。7. 医保医师为患者所写病历时应如实写清患者的病因和病情 ，住院医师 应将患者的首诊病历附于住院病历中。医保病人出院一周内，应将医保病 人的病案送至病案科。8. 医保医师要加强对医保病人的入院宣教和管理 ，严禁医保病人分解住 院、空挂床位。9. 医保病人在住院期间禁止使用大处方和无指征用药、检查等。10. 严格掌握出入院标准，严禁将不符合住院标准的参保患者收入住院 治疗。不得在患者住院期间开搭车药、串换药品等。11. 医保患者病历记录应及时、准确、完整、清楚。在医嘱中真实、详 细、完整的记录各项检查、化验、治疗、用药及出院带药等项目，各项检 查化

4、验报告单齐全。12. 医疗质量管理委员会不定期进行医保病历、处方检查，并召开相关精选可编辑人员会议，进行病历、处方点评工作。对于医保工作中发现的问题，及时 反馈信息，分析原因，认真纠正。13. 遵循（常人社发2016299 号）文件精神，严格按照常州市市本级基本医疗保险定点医疗机构医师医保服务积分管理实施细则对医师 医保中的违规行为进行考核。医师医保服务有违规行为的，按以下规则扣 除相应分值：13.1每次扣 1 分：开药超量，重复开药，无门诊就诊登记，分解收 费，病例书写不规范，门诊冒名就诊等 10 条。13.2每次扣 5 分：不合理检查、治疗、用药超支付范围用药，非医 保支付项目纳入医保，不配合检查稽核等 6 条。13.3每次扣 10 分：分解住院，挂床住院，降低入院标准收治病， 未治愈要求病人出院，实际工作量与上传数据不一致等 6 条。13.4每次扣 30 分：冒名住院，推诿病人，出现医疗事故，为非定 点机构代刷卡等 5 条。13.5每次扣 50 分：被暂停执业活动，被停处方权的，违规造成不 良社会影响的等 4 条。13.6每次扣 100 分：被吊销执照的，欺诈伪造证明材料骗取基金， 扭曲医保政策，挑动参保人员上访等 4 条。13.7医师年度内医保服务得分低于 60 分的，暂停该医