畜禽基本情况调查表

1、欧希帝认证(0/1)基本情况调查表(畜禽养殖)畜禽养殖基本情况调查表一、认证基本信息1认证委托人名称：2有机生产操作形式：自营委托管理：（农户 基地 其他：）协议生产（农户 基地其他：）有机生产操作农户数：人。3.认证委托人及其场所是否 获得其他认证机构颁发的认 证证书？否；是：认证机构名称：，获证时间：，证书编号：。4.认证委托人及其场所在5年内是否被暂停/撤销过认证 证书？ 否;是，被撤销时间：，被撤销原因：。被暂停时间：,被暂停原因：。5.认证委托人在5年内是否受到过行政处罚？ 否;是，处罚部门：，被处罚原因：。是否完结：否；是。6.认证委托人在 5年内是否 发生过重大安全事故？ 否;是

2、，时间：，原因：，说明：。7.是否存在被其他机构拒绝 申请受理或认证决疋不通过 等情况？ 否;是，时间：,原因：，说明：。再 认 证 适 用8. 上年度证书编号及有 效期。9.上年度不符合项是否 已关闭？是；否，变化情况说明：10.是否发生变化？ 否;是，变化情况说明：11. 上年度是否存在遗留 问题未解决？ 否;是，变化情况说明：二、生产单元1认证委托人养殖场面积：；申请认证的品种及数量：养殖品种：；2.本次申请的有机畜禽养殖 是否为独立生产单元？是；否，说明：3.有机畜禽养殖单兀内是否 存在平行生产或非有机生 产？是，说明： 否4.有机养殖区与常规养殖区 是否完全分开？是；不涉及；否，说明

3、：5.基地所有权及经营权是否 明确？是；否，说明：6.畜禽的饲养方式？自然放养圈舍养殖圈舍养殖+自然放养其他。7.申请养殖产品情况序号产品名称养殖规模产量引入/繁育时间出栏时间备注三、环境1.养殖场是否距离生活饮用 水源地、动物屠宰加工场所、 动物和动物产品集贸市场 500米以上；距离种畜禽场 1000米以上；距离动物诊疗 场所200米以上；动物饲养 场（养殖小区）之间距离不 少于500米？是；否，说明：2.养殖场是否距离动物隔离 场所、无害化处理场所3000米以上？是；否，说明：3养殖场是否距离城镇居民 区、文化教育科研等人口集 中区域及公路、铁路等主要 交通干线500米以上？是；否，说明：

4、4.是否有证据表明有机养殖 使用的水质符合GB 5749的 规定？L是，证明材料：否，说明：5.养殖场区周围是否建有围 墙，且生产区与生活区分开， 并设有隔离设施？是，描述：否，说明：6.是否有证据表明有机畜禽 养殖污染物排放符合GB18596中的规定？是；否，说明：7畜禽养殖的畜舍建设和活 动空间是否符合GB19630.1-2011 附录 D 中的规定？口是；否，说明：8.畜禽的饲养环境是否GB19630.1-2011 中 8.5.1 中的规定？口是；否，说明：9畜禽饲养数量是否在养殖 场或牧场承载量的范围内？是；否，说明：四、投入物质1.所有投入物质是否涉及转基 因物质？是，说明：否2.饲

5、料2.1饲料成分、配比及性质：（含饲料添加剂）序号成分比例性质：有机/常规/天然来源：外购/自制备注3.畜禽的引入2.2使用的添加剂是否在有机产 品标准 GB/T 19630.1-2011 的表B.1范围内？3.1是否存在畜禽引入情况 ？是;不涉及;否，说明:是，说明:否;不涉及。4.畜禽 药物使 用及疫 苗接种 使用情 况3.2. 引入的常规畜禽是否符合GB19630.1-2011 中 8.3.1 的规 定？3.3. 是否有常规引入的母种畜禽？占同种有机母畜禽的比例？3.4. 常规引入的畜禽是否经过了相应的转换期？4.1是否使用过涉及基因工程的 药物？4.2是否使用过涉及化学合成的 药物或抗

6、生素？4.3是否使用了基因工程疫苗?4.4.使用过抗生素或化学合成的兽药治疗的畜禽是否进行标记？并说明畜禽年龄及 12个月内使用几个疗程？（驱除寄生虫、疫苗接种除外）是;不涉及;否，说明:是，所占比例否;不涉及。是;不涉及;否，说明:是，说明:否;不涉及。是，说明:否;不涉及。是，说明:否;不涉及。是，说明:否;不涉及。5.畜禽 养殖场 所使用 的清 洁、消 毒和有 害生物 防治的 药品情 况51是否使用清洁、消毒和有害 生物防治药品？是；否；不涉及。5.2是否在有机产品标准GB/T19630.1-2011 的表 B.2 范围内？是；否；不涉及。53进行清洁、消毒时是否迁出畜禽？是；否，说明：

7、五、养殖过程1是否米取使畜禽无法接触土地的笼养和 完全圈养、舍饲、拴养等限制畜禽自然行 为的饲养方式？是， 否;说明：不涉及。2是否米取了非治疗性手术？是， 否;说明：不涉及。3是否米取自然繁殖方式？是；不涉及；否，说明：4是否有与其养殖规模相适应的执业兽医 或者乡村兽医？是；不涉及；否，说明：；六、运输、屠宰1是否进行屠宰？是；否；2运输条件是否满足有机产品标准GB/T19630.1-2011 893 的要求？是；否；不涉及。3有机畜禽在装卸、运输、待宰和屠宰期间是否有 清除的标记？是；否；不涉及。七、包装、储存1申请认证的是否进行包装？是；否；不涉及。2申请认证的是否有相对单独的储存场所？

8、是；否；不涉及。3运输、包装、储存、运输等过程是否对申请认 证产品带来污染？是；否；不涉及。八、管理体系1是否建立了有机管理是，时间：体系？否，说明：2申请时有机管理体系 是否运行3个月以上？是；否，说明：3是否实施了有机管理 体系内部审核？是；否，说明：4是否建立可追溯体系， 并且保留生产全过程记 录？是；否，说明：九、上年度产品销售情况（适用无关）上年度销售方式内部投入物使用，不外销自行销售 口经销商代售 商超零售产品名称销售量销售额主要销售市场十匕本年度养殖计划畜禽名称规模（）产量（）备注十一、养殖场过去三年生产历史情况时间畜禽名称数量引入方式疾病防治措 施使用的投入 物养殖方式（常 规/有机）备注年年年十卜二、小农户组织养殖情况（适用无关）序号农户编号畜禽名称数量养殖方式（常规/有机）备注十三、补充说明十四、承诺本公司承诺：提交的本份调查表内容属实，保证执行有机生产相关的责任，遵守有机产品生产 过程中有机产品标准及相关规范要求。承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关的所有适宜区域，向认证认可人员提供所有相关文件，包括财务记录，以