病历质量工作总结

1、病历质量工作总结篇一： XX年病历质量管理工作总结XX年病历质量管理工作总结病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。随着医疗事故处理条例的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、 保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我

2、院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。一、加强医师“三基三严”培训医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、 基本知识和基本技能， 培养严格要求、 严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的

3、共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。二、加强医务人员法律法规培训定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如执业医师法、 医疗事故处理条例、 药品管理法、处方管理办法等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。三、严格执行三级医师查房制度查房是医师在医疗工作中最基本、最重要

4、的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。住院医师是住院病历的书写者。主治医师既指导住院医师的诊疗行为，同时也承担对病历的审核责任， 因其熟悉病人情况， 对病历审核专业性强，能及时提出针对性意见，并可监督病历书写的时效性。主任医师对诊疗活动提出指导性意见，对病历内涵质量起到把关作用。我院严格加强和规范三级医师查房制度，对查房的时限、 查房参与人员、 查房内容、 记录内容都有明确规定，以保障三级医师查房质量和病历书写质量。四、加强病历质量监控我院建立了 “三级” 病历质控体系， 进行病历质量监

5、控。一级质控由科室质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室病历从格式到内涵进行全程审核，出科前全面检查并签字。二级质控由科室主任完成，科主任把病历质量管理作为科室医疗质量管理的重要内容，每月对本科内各专业组的病历进行抽查，督促和检查质控员职责落实情况，同时也避免了不同专业组医师对病历书写规范理解不一致或掌握标准尺度不同而造成病历书写评估标准不一致的问题。三级质控由医院医务科病历质控办公室的专职质控人员完成，医院医疗质量管理部门医务科和质控办建立了科学的病历质量考核制度，院委会组织专职质控人员定期深入病房对运行病历进行环节质控，对医师规范书写病历进行督导。病案室质控人员

6、对归档病案进行终末质控，负责对归档病历格式规范化及完整性以及病历内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档。五、严格奖惩制度医教科每月将科内运行病历和终末病案质控考核情况在院周会上通报，并以书面形式向各科室进行反馈。对存在较严重问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进行沟通，共同探讨其在病历书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。通过以上措施加强管理，近年来，我院病案质量有了较明显的提高，甲级病案率达100%，杜绝了丙级病历。总之，只有充分认识到病历质量的重要性，从多方面加强管理，才能有效提高病历质量，

7、最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量提高。锡盟蒙医医院二 0 一二年十二月二十八日篇二：病历质量评估总结医务科、病案室于4 月 6 日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2、护理记录未及时完成和未签名现象。3、医嘱有漏处理、漏签名现象。4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。二、整改意见1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。4

8、、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。7、护理记录要及时完成。8、严格医嘱查对制。医务科、病案室于8 月 3 日对全院第二季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：二、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。二、

9、整改意见1、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。5、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。6、护理记录要及时完成。医务科、病案室于10 月 12 日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。现总结如下：三、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、上级医师查房记录无上级医师签名3、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。4、治疗过程中出现变化，

10、但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。3、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。医务科、病案室于12 月 28 日对全院第四季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、疾病诊断缺乏完整性。3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签

11、名不规范。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷XX年度病历书写质量评估报告医务科、病案室于XX 年 1 月 4 日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率%，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、

12、疾病诊断缺乏完整性。3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、医师签名应及时规范，且字迹要端正。4、严格执行医院的核心制度，注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名。6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷篇三： XX年病历质量总结、分析、改进茂县人民医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（XX年

13、一季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：常见的缺陷（前5 位）：1) 上级医师查房及病程记录内涵差； 2）诊断、鉴别诊断不确切； 3 ）首页漏填错填； 4）病程打印不及时； 5 ）医嘱开具错误、漏签或缺失 三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中 2、 3 月份病历甲级率达到 97%以上，这取决于

14、今年领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲复审等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在缺陷较多，其中病程记录、上级医师查房记录内涵问题仍有待加强。对于诊断、鉴别诊断不确切、首页错漏项、 病程打印不及时、 医嘱开具缺失等问题，希各科高度引起重视。四、整改措施：1、对照检查缺陷，进一步加大病历整改力度，使病历质量达到甲级标准；2、临床科室认真组织做好查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入病情的特点、诊疗方案选择、 替代治疗优缺点、 并发症副反应分析等内容，避免记录流水账、多次复制粘贴，流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治

15、执师要注意检查过目；4、要认真执行医嘱查对制度，避免医嘱错误。5 、科室组织医护人员学习病历书写规范。6、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。茂县人民医院医务科XX 年4月3日茂县人民医院病历质量总结、分析、评价及整改措施（ XX年二季度）病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：常见的缺陷（前5 位）：1) 医嘱开具错误、 漏签或缺失； 2

16、 ）首页漏填错填； 3 ）诊断、鉴别诊断不确切； 4）上级医师查房及病程内涵差； 5 ）病历内容未审签三、分析评价：本季度病历质量尚可，上季度出现的病历缺陷情况在本季度均有不同程度好转， 但尚未杜绝。 从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过 95%。存在缺陷中，医嘱开具错误缺失、首页错填漏填、病历审签问题均属于临床工作中责任心不强、细致度不够，而病程记录及查房记录内涵、诊断与鉴别诊断问题则寄予临床科室业务水平提高方能有所改善，予以下发通告，引起各科高度重视并督导整改。四、整改措施：1、加强临床科室责任心、细致度，减少大意所致病历缺陷发生；2、临床科室认真组织做好查房、会诊、讨论、等实际工作篇

17、四：病历质量检查总结分析病历质量检查总结分析XX年 1 月抽查 11 份病历：病历质量检查内容：1、 病案首页信息2、 病程记录及相关病案文书3、 三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题1、 存在首页空项，缺医师签名。2、 出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。3、 病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。4、 医患沟通病人及医师无签名。5、 使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。6、 病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。8、 三级医师查房制

18、度落实不完善，住院医师查房次数少。9、 住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。 质量分析1、 本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。2、 本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。3、 门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。改进目标和措施：整改措施

19、：1、 提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。2、 下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。 上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。3、 对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题，责成当事人立即纠正。4、

20、 严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。结果评价：加强病历书写管理与检查，病案质量较前提高。篇五： XX年病历质量管理工作总结XX年病历质量管理工作总结医教科、质控科、病案管理委员会在本年度对病历质量管理中发现发现以下问题：1 、 在运行病历检查中责任医师未按时完成病历相关书写内容。2 、 部分病历病案首页项目填写不全，用语不规范、滥用俗语、字迹潦草。3、 病程记录记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程。 4 、 医生医嘱、签名无法辨认；5、 上级医生未能及时审签病例，对下级医生病案质量管理不严。6 、 检查报告单不能及时粘贴造成丢失。7、 主要诊断、次要诊断顺序不对。8、 抢救

21、患者无记录或记录不及时、病历无出院小结、死亡讨论、疑难病例讨论记录不全。9、 病历中患者年龄、姓名、身份证号、地址等不符。10、 知情同意书签字不到位。病案中存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患，因此重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。一、加强医师“三基三严”及法律法规培训医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业

22、务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训 , 举行三基理论考试。对于新分配来院的医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如执业医师法 、医疗事故处理条例 、药品管理法 、处方管理办法等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时邀请法学专家就近期出现的典型医患纠纷进行点评，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充

23、分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。二、加强病历质量监控我院建立了 “三级” 病历质控体系， 进行病历质量监控。一级是责任医师对病历的质控，即一旦出现问题病历，责任医师将承担一定比例的绩效处罚。二级是由科室主任、护士长及质控员完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室病历从格式到内涵进行全程审核，科主任对病案出现的质量问题承担层级管理责任。三级质控由医院病案质量管理委员会组成。首先是建立了科学的病历质量考核制度， 结合医院考核方案， 按照标准考核到个人，科主任承担层级管理责任。其次质控科全面负责病案质量管理情况，对出现的问题病历进审查

24、确认， 并落实到绩效考核；不定时抽查在院或已归档的病案，发现问题后督促改进，对较严重问题予以一定的处罚；对经常出现病案质量问题的医生或病区采取诫勉谈话制度；不定期的开展病案书写培训。三、严格奖惩制度医教科、质控科每季度对科内运行病历和终末病案质控考核情况及时院长办公会通报，并以书面形式向全院进行反馈。对存在较严重问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进行沟通，共同探讨其在病历书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。为了杜绝丙级病历的产生，适时调整了丙级病历的处罚标准，并强调上级医生及科室主任在病案管理中

25、的地位，对出现的丙级病历承担连带责任。为表扬优秀病历，促进医生写好病历，对优秀病历的奖励加大，每个季度各病区自行推荐病历予病案管理委员会，经病案管理委员会评分后予以认定为优秀病案，给予奖励。 四、提高病案管理人员素质，完善借阅、复印制度要求医院病案管理人员依法管理病案，做到“七防”、“四无”。 “七防”即“防丢失、防被抢夺、防不及时归档、防涂改、防伪造、防隐匿、防销毁”；“四无”即“无污、无损、无缺、无乱”。病案经过整理、登记、编号、分类归档后，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。并完善借阅、复印制度。借阅病案：病案资料一旦入库保存，任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者

26、实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。对患者实施医疗活动的医务人员借阅病案资料时，必须在病案室内完成，不得将病案携带出病案室。而其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。复印病案：无论是医疗教学、科研还是司法部门和解决医疗事故需要依据时，必须出具申请人有效身份证明、患者有效身份证明及彼此关系证明材料；申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效的身份证明后，方可对病案资料进行复印。复印内容包括医嘱单、化验单、医学影像学检查结果、手术及麻醉记录等等。强化

27、、制度化的病案资料管理，才能避免由病案引发的医疗纠纷，并能使病案资料在医学、教学及社会服务等方面发挥更大的作用。病案室工作人员对收回的病例应做到每月清点，核对无误方可入库。只要做到病案管理的规范化、制度化，就一定能克服病案资料借阅管理中的不足，病案也就一定能更好地发挥其在医、教、研及社会服务等方面的作用。通过以上措施加强管理，我院病案质量有了较明显的提高，总之，希望通过我们的工作从多方面加强管理，有效提高病历质量，最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量提高。医教科XX年 12月 23日篇六： XX年上半年归档病历质量总结XX年上半年的归档病历质量总结主要存在的问题：1. 病历首页：部分项目填

28、写不规范或缺。(1).部分病历身份证号码的填写“”、“未带”或空缺，均示为患者基本信息（姓名、性别、身份证号码）错误，单项否决。(2).入院病情的选择出现错误频率较高。2. 入院记录：主诉及现病史的描述不规范；体格检查部分项目填写不规范；较多病历的补充诊断缺、修正诊断不规范，补充或修正诊断的日期时间未准确到时分。3. 首次病程录：病例特点未归纳，部分外科系统病历的诊断依据不全或缺鉴别诊断缺 , 如缺院前对诊疗有重要意义的辅助检查报告；诊疗计划不具体。4. 上级医师查房录：上级医师查房记录或内容不规范，未记录上级医师查房对诊疗提出明确、具体的分析及意见及注意事项；带教医师无审核即签字或无签字。5

29、. 日常病程记录：主要是各种检查化验的理由、或有结果记录无分析；病情演变、新的阳性发现、更改重要药物等连续动态无记录或理由；部分病历日常记录内容出现前后不一致，疑似拷贝错误； 诊断治疗及处理等记录不全或不及时。6. 手术病例：常缺术前小结或记录内容不全。7. 知情同意书患方签名不规范，部分病历缺规范授权书，较多出现患方签字的时间缺。8. 各科都有少量病历存在重大缺陷项目 （不合格病历） ，如时间、姓名、年龄等出现错误；部分科室常有些病历未存在重大缺陷项目，但存在多处或多次出现分的扣分，导致不合格病历。9. 部分病历内容内涵欠缺，逻辑性欠强、部分（上级）医师责任性不强，法律意识淡薄，病历质量及安

30、全性认识不足，不够注重病人隐私保护，严重的模板错误导致医疗安全隐患及纠纷。10. 病历常出现前后记录不一致。篇七： XX年病历质量控制总结XX年病历质控总结质控科对本年度1 月至 11 月进行了质量检查，检查结果如下：（一）运行病历以抽查的方式，每月抽查两次，每次每位住院医师抽查23 份，共抽查病历710 份、甲级病历643份，占病历总数的%，乙级病历67 份，占病历总数的%，无丙级病历，检查结果见下表：1、医嘱、病程记录上级医师未冠签。2、未及时书写病程记录及入院记录。3、未严格按医院要求格式排版。整改要求：1、各科室必须对照存在的问题认真整改。2、对运行病历中存在问题的责任医师进行处罚。3

31、、严格按医院要求格式书写、排版。3、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。（二）归档病历：应归档病历4753 份，已全部归档。每月每位住院医师抽查35 份病历，共抽查900 份，甲级病历 813 份，占病历总数的 %，乙级病历1、病案首页漏填操作。2、女性入院记录缺月经史。3、儿科入院记录缺喂养史及生长发育史。4、各处入院时间不一致。5、各项数目及描述，不同地方描述不一致。6、首次病程记录诊断依据粘贴现象严重，重点不突出。7、病程记录中缺少对辅助检查阳性结果、病情变化及治疗效果分析记录。8、中医病历缺少中医类

32、描述及中医分析。9、出院记录诊疗经过简单，带药出院无具体药名、用法用量。10、出现大量手写医嘱。整改要求1、各科室必须对照存在的问题认真整改。2、完善病案首页，各项操作均需登记在病案首页。3、病程记录需对辅助检查阳性结果、危急值、病情变化进行分析记录。4、女性患者入院记录不能缺月经史.5、认真书病历保证病历中的各数具及描述的一致6、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多7、科室组织医护人员学习病历书写规范8、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。9、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。质控科

33、XX-01-06篇八： XX年病案室工作总结XX年病案室工作总结XX 年已悄然离去， XX 年款款走来，病案室是一项综合协调、中和服务的工作。回顾XX 年病案室工作，科内人员在院领导及医务科领导的正确领导和大力支持下，始终“以病人为中心，以医疗质量为核心”，现将XX 年病案室工作总结如下：一、全院各项工作指标完成情况：1、全院总住院人数：14461 人次2、全院出院人数：14439 人次3、全年门诊总人次：150615 人次4、病床使用率：%5、平均住院日：天6、病床周转次数：次7、治愈好转率：%8、入院 3 日确诊率： 100%9、甲级病历率：%10、无菌手术切口愈合率：%11、无菌手术切口

34、感染率：%12、危、急、重病人占收治病人数：13、危重病人抢救成功率：%14、入出院诊断符合率：%15、手术前后诊断符合率：100%二、病历超时归档情况全年病历 3 日归档率： %，应归档病历份数：14240 份，按期归档病历份数：13267 份，迟归档病历份数：973 份，迟归档病历天数：1393 天。本年度10 月份本院病历归档率为%，未达到二甲标准要求（90%），分析原因主要有以下几点： 1、思想上不够重视，主管医师整理不及时，质控人员质检不及时。2、转科病人涉及多个科室，原科室人员签字不及时。 3、上级医师签字不及时。三、病历的保存1、病历的储存和保留在病案管理工作中是一项重要的工作，

35、病历库房是病历保护的关键环节。因我院条件有限，病历库房较紧张， 在现有的条件下，库房能保持清洁、 整齐、干燥，做到防火、防热、防潮、防光、防尘、防虫、防水。回收的病历能及时整理、装订、归档，保证每份病历的完整性，不错装、漏装。根据国际疾病分类与代码（ICD-10 ）、手术操作分类（ICD-9-CM-3 ）对每份出院病历进行疾病分类编码，同一病人多次住院已经做到病案号唯一。2、已归档的病历如需借阅，在离开病案室前均能按规章制度办理借阅手续，并督促当事人及时归还。对归还的病历进行核对，使病历归还率、完整性达100%。对来院复印病历的人员均能做到热情接待，按相关规章制度严格办理相关手续，经医务科批准

36、后予以复印。四、数据的统计医疗数据的统计反映医院主要工作负荷、医疗质量和工作效率、患者的疾病分类或分布等。科内人员每天能按时收集各类数据资料，定时完成每日、每月、年度的各类报表数据的统计工作，力求做到数据完整、准确、及时。五、医德医风劳动纪律科内人员能自觉遵守医院的各项规章制度，按时完成各项工作任务。于今年 10 月份积极参加医院组织的“改善医院服务形象”活动。并根据工作岗位要求写出相应服务承诺，制定了活动计划，根据计划再次组织科内人员进行医院管理手册和医院员工手册学习，参照手册进行自查自纠，加强医院服务流程认知，加强科室成员自主服务意识。经过大家的努力在医院的“改善服务形象”的考核中取得了较

37、好的成绩。六、科室存在的不足之处：1、病案室人员均非病案专业毕业的人员，在进行疾病分类编码或相关数据统计时因专业知识的缺乏，部分疾病进行分类编码、数据统计时难以做到100%的准确。2、专业技术职称的缺乏，病案室人员目前病案专业初级技术职称人员只有2 人，持有编码技能水平考试合格证书1 人，离二甲检查标准仍有较大的差距。3、科内个别人员工作效率不高，工作时有差漏现象，缺乏服务热情，做事欠积极主动，同事间协作性差。篇九：南京市江宁医院病历质量管理工作总结病历质量管理下半年工作总结病历是记录患者就医过程的重要资料， 是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经

38、过，是医疗质量的重要反映形式。由于临床医生专业基础理论水平较低或认真程度不够等，执行江苏省医疗文书书写规范不认真，在书写病案时存出现这样或那样的质量问题，比如部分病历病案首页项目填写不全，用语不规范、滥用俗语、字迹潦草，记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程，医生医嘱、签名无法辨认；上级医生未能及时审签病例，对下级医生病案质量管理不严，对检查报告单不能及时粘贴造成丢失。主要诊断、次要诊断顺序不对，抢救患者无记录或记录不及时、 病历无出院小结、 死亡讨论、 手术记录、 术前小结、手术知情同意书，入院后无上级医生查房，患者出院前无末次病程记录，年龄、住院号不符合等错误，使病案存在多方面的质量问题，

39、成为医疗纠纷的隐患。因此重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。一、加强医师“三基三严”及法律法规培训医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训 , 下半年共举行 5 场次的三基理论考试，全院 40 岁以下医师全部参加了考试。对于新分配来院的医师进行病历

40、书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如执业医师法、医疗事故处理条例、药品管理法、处方管理办法等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时邀请法学专家就近期出现的典型医患纠纷进行点评，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。二、调整病案质量管理委员会根据医院发展需要及时调整

41、了病案质量管理委员会，随着医院的人事调整及电子病历系统的应用，对病案质量管理委员会进行了适时的调整，调整后成员涵盖分管院长、医务处质控科、 病案室、 信息科及临床各大科主任、 病区主任等，并制定病案管理委员会的详细章程，并按照规定开展病案质量检查活动，定期进行总结通报，对出现争议情况由病案管理委员会集体裁决。三、加强病历质量监控我院建立了 “三级” 病历质控体系， 进行病历质量监控。一级质控由科室主任及质控医生完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室病历从格式到内涵进行全程审核，科主任对病案出现的质量问题承担层级管理责任，即一旦出现问题病历，科主任将承担一定比例的绩效处罚。二级是大科内部互查，要求大科主任重视病历质量管理，每月组织各病区质控医生对其他病区的病历进行不定时的抽查，并形成检查记录交与大科，及时反馈给病区，对出现的问题督促当事医生及时整改，大科主任根据检查记录，就问题较严重的病区或个人可以在奖金的二次分配时酌情予以考核处罚。通过以上方法形成科室之间的横向比较，有利于比较，发现科室之间的差距，互相学习，形成写好病历的动力。三级质控由医院病案质量管理委员会组成。首先是建立了科学的病历质量考核制度，结合医院目前实施的“ 1+4“考核方案，按照标准考核到个人，科主任承担层级管理责任。其次医院聘用专职病案质量检查人员定期深入病房对运行病历