闭合性颅脑损伤病例讨论-外三2015.5

1、 护理疑难病例讨论 外三科内容讨论目的讨论目的主要病情及处理主要病情及处理护理诊断护理诊断护理措施护理措施难点难点 讨论目的如何做好闭合性颅脑损伤患者的病如何做好闭合性颅脑损伤患者的病情观察及并发症预防情观察及并发症预防 主要病情及处理患者，女，患者，女，8181岁，因岁，因“车祸致头部疼痛伴呕吐车祸致头部疼痛伴呕吐10+10+分钟分钟” ” 于于20152015年年0303月月0808日日1111时时4747分分入院。入院前入院。入院前1 1小时，患者因车祸伤致右后枕部着地，小时，患者因车祸伤致右后枕部着地，120120到达现场后，患者诉头昏头到达现场后，患者诉头昏头痛、恶心呕吐、全身多处疼

2、痛，查体见双侧瞳孔等大等圆约痛、恶心呕吐、全身多处疼痛，查体见双侧瞳孔等大等圆约3mm3mm，对光反射灵敏，立，对光反射灵敏，立即由即由120120接回本院，急诊行头部接回本院，急诊行头部CTCT示：枕骨偏右侧线性骨折，累及枕骨大孔，枕部头示：枕骨偏右侧线性骨折，累及枕骨大孔，枕部头皮血肿，左颞部急性硬膜下血肿，最厚处约皮血肿，左颞部急性硬膜下血肿，最厚处约1cm1cm，长约，长约7cm7cm，上下累及约，上下累及约6cm6cm，轻度占，轻度占位效应，中线稍右移，右位效应，中线稍右移，右颞部少许薄层硬膜下积血，左颞叶局限性脑挫裂伤伴颞部少许薄层硬膜下积血，左颞叶局限性脑挫裂伤伴小斑片出血灶，少

3、量蛛网膜下腔出血，脑萎缩。患者入院后查体：小斑片出血灶，少量蛛网膜下腔出血，脑萎缩。患者入院后查体：T T：36.336.3，P:76P:76次分，次分，R R：2020次分，次分，BPBP：14814874mmHg74mmHg，呈嗜睡状态，呼之，呈嗜睡状态，呼之能应，右枕部头皮挫裂伤，可见一能应，右枕部头皮挫裂伤，可见一4 4* *5cm5cm血肿，压痛，眼睑无水肿，眼球运血肿，压痛，眼睑无水肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆约动自如，双侧瞳孔等大等圆约3mm3mm，对光反射灵敏。神经系统检查见生理反，对光反射灵敏。神经系统检查见生理反射存在，病理反射未引出。射存在，病理反射未引出。入院诊断

4、入院诊断 1 1、闭合性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤 2 2、左额硬模下血肿、左额硬模下血肿 3 3、枕骨骨折、枕骨骨折 4 4、蛛网膜下血肿、蛛网膜下血肿 5 5、左额部脑挫裂伤、左额部脑挫裂伤 6 6、右额部硬模下血肿、右额部硬模下血肿 7 7、头皮血肿、头皮血肿 8 8、全身多处软组织挫伤、全身多处软组织挫伤 主要病情及处理给予下病危、一级护理、心电监护、吸氧、留置导尿；急查血常规、给予下病危、一级护理、心电监护、吸氧、留置导尿；急查血常规、急诊生化、血凝，结果示：白细胞急诊生化、血凝，结果示：白细胞 11.2 109/L 11.2 109/L、嗜中性粒细胞、嗜中性粒细胞% % 86.4 %

5、86.4 %，葡萄糖，葡萄糖11.35mmol/L11.35mmol/L；药物给予降低颅内压、止血、止吐、；药物给予降低颅内压、止血、止吐、营养脑神经、预防癫痫发作对症治疗，控制血压、必要时需镇静、镇营养脑神经、预防癫痫发作对症治疗，控制血压、必要时需镇静、镇痛等治疗；痛等治疗； 进一步完善血常规，生化等检查；密切观察患者病情变进一步完善血常规，生化等检查；密切观察患者病情变化，必要时复查头部化，必要时复查头部CTCT。 主要病情及处理0303月月1010日复查日复查CTCT结果示：双侧额叶脑挫裂伤伴脑内多个小血肿形成，结果示：双侧额叶脑挫裂伤伴脑内多个小血肿形成，血肿周围水肿，右侧额颞顶部急

6、性硬膜下血肿，广泛蛛网膜下腔出血，血肿周围水肿，右侧额颞顶部急性硬膜下血肿，广泛蛛网膜下腔出血，中线结构未见移位，枕骨右侧线性骨折，颈中线结构未见移位，枕骨右侧线性骨折，颈5 5双侧椎弓峡部线性骨折双侧椎弓峡部线性骨折可能。可能。 03 03月月1111日患者于日患者于7:287:28分无明显诱因出现全身肌肉抽动，癫痫分无明显诱因出现全身肌肉抽动，癫痫发作，立即予压舌板置于口内，防止舌咬伤，立即予地西泮发作，立即予压舌板置于口内，防止舌咬伤，立即予地西泮2ml2ml肌肉肌肉注射。注射。主要病情及处理患者意识转为昏睡，双侧瞳孔等大等圆，约患者意识转为昏睡，双侧瞳孔等大等圆，约3mm3mm，对光反

7、射灵敏，持，对光反射灵敏，持续癫痫状态，续癫痫状态，7:347:34予苯巴比妥予苯巴比妥0.1g0.1g肌肉注射，患者抽动无明显缓解，肌肉注射，患者抽动无明显缓解，于于7:427:42予生理盐水予生理盐水10ml+10ml+地西泮地西泮1.6ml1.6ml静脉推注。全天患者癫痫频发，静脉推注。全天患者癫痫频发，发作频率发作频率10-2010-20分钟不等，一般持续数十秒，程度较轻，给予营养脑分钟不等，一般持续数十秒，程度较轻，给予营养脑神经，补液，脱水，对症治疗；继续给予丙戊酸钠静脉泵入预防癫痫神经，补液，脱水，对症治疗；继续给予丙戊酸钠静脉泵入预防癫痫发作。发作。主要病情及处理 03 03月

8、月1212日日1111点出现高热，点出现高热， T T：39.239.2，复查血常规示，复查血常规示: :白细胞白细胞 7.8 7.8 109/L109/L、嗜中性粒细胞、嗜中性粒细胞% 80.7 % 80.7 %。血气分析示。血气分析示: :酸碱度酸碱度. 7.330 . 7.330 、二氧化碳分压二氧化碳分压 49.2 mmHg 49.2 mmHg、氧分压、氧分压 49.3 mmHg 49.3 mmHg、碳酸氢根浓度、碳酸氢根浓度 25.9 mmol/L25.9 mmol/L。对症给予柴胡安痛定降温，同时留取痰培养，予头孢。对症给予柴胡安痛定降温，同时留取痰培养，予头孢曲松钠抗炎治疗。曲松

9、钠抗炎治疗。主要病情及处理3 3月月1212日日17:0017:00突发呼吸急促，心电监护示：突发呼吸急促，心电监护示：P 198P 198次次/ /分，分，R 36R 36次次/ /分，分，SPO2 92%SPO2 92%。查体：双肺呼吸音低，可闻及大量湿鸣音，请五官科医生。查体：双肺呼吸音低，可闻及大量湿鸣音，请五官科医生行气管切开术，签署手术同意书后，立即切开气管予吸痰，吸出约行气管切开术，签署手术同意书后，立即切开气管予吸痰，吸出约15ml15ml痰液，后给予吸氧，痰液，后给予吸氧，17:5817:58测体温：测体温：39.939.9，立即予柴胡安痛定，立即予柴胡安痛定退烧，冰袋冷敷降

10、温，行床旁心电图示：快室律心房纤颤？电轴不偏，退烧，冰袋冷敷降温，行床旁心电图示：快室律心房纤颤？电轴不偏，STST段改变（段改变（avfavf）。继续给予吸氧、雾化反复吸痰后，患者逐渐）。继续给予吸氧、雾化反复吸痰后，患者逐渐平稳。平稳。主要病情及处理0303月月1414日患者浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，约日患者浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，约3mm,3mm,对光反射迟钝，对光反射迟钝，全天持续癫痫小发作，发作时右上肢抽搐为主，口唇紧闭。每次发全天持续癫痫小发作，发作时右上肢抽搐为主，口唇紧闭。每次发作约一分钟，间隔作约一分钟，间隔2-62-6分钟一次。给予持续泵入丙戊酸钠分钟一次。给予持续泵入丙

11、戊酸钠8ml/8ml/小时，小时，静推地西泮静推地西泮10mg10mg两次，肌注苯巴比妥钠两次，肌注苯巴比妥钠0.1g0.1g一次，持续癫痫发作无一次，持续癫痫发作无明显缓解。在电话请示华西杨朝华教授后，予鼻饲管置管，于明显缓解。在电话请示华西杨朝华教授后，予鼻饲管置管，于17:3617:36给予卡马西平给予卡马西平0.1g0.1g鼻饲管注入，并再次静推地西泮鼻饲管注入，并再次静推地西泮10mg10mg处理后，患处理后，患者癫痫发作逐渐控制。者癫痫发作逐渐控制。主要病情及处理患者于患者于3 3月月1414日日2121点再次发生癫痫，持续约点再次发生癫痫，持续约4040秒结束，结束后心率一秒结束

12、，结束后心率一直维持直维持150-165150-165次次/ /分，急诊行床旁心电图检查，提示：窦性心动过速。分，急诊行床旁心电图检查，提示：窦性心动过速。经于心内科会诊后，给予西地兰经于心内科会诊后，给予西地兰0.4mg0.4mg静脉推注治疗，并予口服静脉推注治疗，并予口服10%10%氯氯化钾化钾10ml Tid 10ml Tid 纠正低钾处理。患者使用卡马西平和丙戊酸钠治疗癫纠正低钾处理。患者使用卡马西平和丙戊酸钠治疗癫痫后，癫痫症状已控制，未再复发癫痫。痫后，癫痫症状已控制，未再复发癫痫。主要病情及处理0303月月1515日日21:0021:00患者解黑大便一次，未见癫痫发作，体温有所下

13、降，患者解黑大便一次，未见癫痫发作，体温有所下降，急查大便常规急查大便常规+ +隐血未见明显异常。继续给予抗癫痫、抗感染、补液、隐血未见明显异常。继续给予抗癫痫、抗感染、补液、化痰、保胃、营养神经、促醒等对症治疗；吸痰、雾化吸入帮助排痰化痰、保胃、营养神经、促醒等对症治疗；吸痰、雾化吸入帮助排痰控制肺部感染；气压治疗预防深静脉血栓；使用气垫床预防压疮；密控制肺部感染；气压治疗预防深静脉血栓；使用气垫床预防压疮；密切观察神志、生命体征变化。切观察神志、生命体征变化。主要病情及处理4 4月月1 1日患者意识转为嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，约日患者意识转为嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，约3mm,3mm,对光反

14、应灵敏，对光反应灵敏，4 4月月9 9日复查头部日复查头部CTCT：双侧额叶血肿已吸收，脑水肿减轻，占位效应减：双侧额叶血肿已吸收，脑水肿减轻，占位效应减轻，左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿密度降低，呈水样，新发现右侧额轻，左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿密度降低，呈水样，新发现右侧额颞顶部硬膜下积液，枕骨右侧线性骨折；胸部颞顶部硬膜下积液，枕骨右侧线性骨折；胸部CTCT：慢性支气管炎，心：慢性支气管炎，心脏增大，左心房、左心室增大为主，双侧胸腔中量积液，双肺下叶外脏增大，左心房、左心室增大为主，双侧胸腔中量积液，双肺下叶外压性含气不良，胸椎退行性变伴骨质疏松。压性含气不良，胸椎退行性变伴骨质疏松。主要病

15、情及处理4 4月月1515日患者全身开始出现红疹，经皮肤科会诊后考虑诊断为：日患者全身开始出现红疹，经皮肤科会诊后考虑诊断为：1.1.药药疹；疹；2.2.红皮病。建议予：红皮病。建议予：1.1.复查血常规；复查血常规；2.2.甲泼尼龙琥珀酸钠针甲泼尼龙琥珀酸钠针 80mg ivgtt Qd80mg ivgtt Qd；维生素；维生素C 3g+C 3g+葡萄糖酸钙针葡萄糖酸钙针 2g ivgtt Qd 2g ivgtt Qd；3.3.营养支营养支持；持；4.4.氯雷他定片氯雷他定片 10mg Qd 10mg Qd。5 5、停用其他静脉输液药物。、停用其他静脉输液药物。4 4月月1919日患日患者全

16、身皮肤发红，伴出血斑，肿胀，浸润感明显。继续予地米、葡萄者全身皮肤发红，伴出血斑，肿胀，浸润感明显。继续予地米、葡萄糖酸钙、维糖酸钙、维C C及口服氯雷他定抗过敏治疗；及口服氯雷他定抗过敏治疗；4 4月月2121日全身皮肤发红，较日全身皮肤发红，较前减轻前减轻4 4月月2323日全身皮肤红斑基本消退，停病危。日全身皮肤红斑基本消退，停病危。4 4月月2525日患者清醒，继续给予糜蛋白酶雾化吸入帮助排痰；予改善循日患者清醒，继续给予糜蛋白酶雾化吸入帮助排痰；予改善循环、营养神经对症治疗；注意观察生命体征变化。至今我科继续治疗。环、营养神经对症治疗；注意观察生命体征变化。至今我科继续治疗。护理诊断

17、护理诊断1 1、低效型呼吸形态：与意识障碍不能有效排痰有关。、低效型呼吸形态：与意识障碍不能有效排痰有关。2 2、急性意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。、急性意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。3 3、清理呼吸道无效：与不能有效排痰有关。、清理呼吸道无效：与不能有效排痰有关。4 4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，不能自主翻身有关。、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，不能自主翻身有关。5 5、体温异常、体温异常高热：与体温调节中枢受损有关。高热：与体温调节中枢受损有关。6 6、有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入、有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入7 7、有受伤的危险：与病人躁动不安

18、、癫痫发作有关。、有受伤的危险：与病人躁动不安、癫痫发作有关。8 8、营养失调、营养失调- -低于机体需要量：与脑损伤后进食障碍有关低于机体需要量：与脑损伤后进食障碍有关9 9、潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染等。、潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染等。 护理措施护理措施低效型呼吸形态：与意识障碍不能有效排痰有关。低效型呼吸形态：与意识障碍不能有效排痰有关。1 1、给氧、给氧2 2、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅3 3、翻身时予以拍背，使呼吸道痰痂松脱，便于引流。、翻身时予以拍背，使呼吸道痰痂松脱，便于引流。4 4、吸痰前予过度通气

19、，每次吸痰时间、吸痰前予过度通气，每次吸痰时间1515秒，防止脑缺氧。秒，防止脑缺氧。5 5、痰液粘稠时予雾化吸入或气道湿化。、痰液粘稠时予雾化吸入或气道湿化。6 6、气管切开注意无菌操作，做好气管切开护理。、气管切开注意无菌操作，做好气管切开护理。7 7、鼻饲喂饮食时抬高床头，进食、鼻饲喂饮食时抬高床头，进食1 1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。8 8、抢救用物备于床旁、抢救用物备于床旁9 9、病情监测，及时发现病情异常变化并报告医生，做好相应的抢救配合。、病情监测，及时发现病情异常变化并报告医生，做好相应的抢救配合。1010、心理支持、心理支持护

20、理措施护理措施急性意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。急性意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。1 1、密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、密切观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等颅高血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等颅高压加重的表现，一旦出现应立即报告医生。压加重的表现，一旦出现应立即报告医生。2 2、配合抢救、配合抢救: :保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物及口鼻分泌物；迅速吸氧。建立静脉通路，时清除呕吐物及口鼻分泌物；迅速吸氧。建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水

21、降颅压药物如静滴甘露醇应在遵医嘱给予快速脱水降颅压药物如静滴甘露醇应在15301530分钟内滴完。分钟内滴完。护理措施护理措施清理呼吸道无效：与不能有效排痰有关。清理呼吸道无效：与不能有效排痰有关。1 1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。2 2、翻身时予以拍背，使呼吸道痰痂松脱，便于引流。、翻身时予以拍背，使呼吸道痰痂松脱，便于引流。3 3、吸痰前予过度通气，每次吸痰时间、吸痰前予过度通气，每次吸痰时间1515秒，防止脑缺氧。秒，防止脑缺氧。4 4、痰液粘稠时予雾化吸入或气道湿化。、痰液粘稠时予雾化吸入或气道湿化。5 5、气管切开注意无菌操作，做好气管切开护理。、

22、气管切开注意无菌操作，做好气管切开护理。6 6、鼻饲喂饮食时抬高床头，进食、鼻饲喂饮食时抬高床头，进食1 1小时内不搬动病人，防止食物反流小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。入气道。护理措施护理措施有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，不能自主翻有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，不能自主翻身有关。身有关。1 1、饮食护理：给予高热量、高维生素、清淡易消化饮食，按时按量鼻饲安素保证各种营养物质的充分和均、饮食护理：给予高热量、高维生素、清淡易消化饮食，按时按量鼻饲安素保证各种营养物质的充分和均衡供给。衡供给。2 2、生活护理：给予进食、穿衣、大小便、个人卫生等生活上照顾，满足病人生活需求；做好

23、口腔护理、皮、生活护理：给予进食、穿衣、大小便、个人卫生等生活上照顾，满足病人生活需求；做好口腔护理、皮肤护理，协助翻身，以增进舒适、预防压疮等并发症发生；勤整理、勤更换，保持患者衣被干燥整洁以减肤护理，协助翻身，以增进舒适、预防压疮等并发症发生；勤整理、勤更换，保持患者衣被干燥整洁以减少机械性刺激。少机械性刺激。3 3、安全护理：必要时行床档及约束带保护患者。、安全护理：必要时行床档及约束带保护患者。4 4、康复护理：急性期协助患肢取良肢位，、康复护理：急性期协助患肢取良肢位， 协助关节被动运动。康复期辅以针灸、理疗、按摩，防止肌肉协助关节被动运动。康复期辅以针灸、理疗、按摩，防止肌肉萎缩和

24、关节挛缩，促进知觉恢复。萎缩和关节挛缩，促进知觉恢复。5 5、评估皮肤黏膜情况检查受压部位有无发红、脱屑、感染等。、评估皮肤黏膜情况检查受压部位有无发红、脱屑、感染等。6 6、保持床单平整、清洁，使用气垫床垫，多翻身，每、保持床单平整、清洁，使用气垫床垫，多翻身，每2 2小时改变一次体位。小时改变一次体位。7 7、做好皮肤及各种管道的护理。、做好皮肤及各种管道的护理。8 8、做好口腔护理。、做好口腔护理。护理措施护理措施体温异常体温异常高热：与体温调节中枢受损有关。高热：与体温调节中枢受损有关。1 1、降温：选用物理降温或药物降温方法并做好相应的护理。、降温：选用物理降温或药物降温方法并做好相

25、应的护理。2 2、加强观察：一般每天测量体温、加强观察：一般每天测量体温4 4次，高热时每次，高热时每4 4小时测量小时测量1 1次。注意次。注意热型及伴随症状，同时注意呼吸、脉搏和血压的变化。热型及伴随症状，同时注意呼吸、脉搏和血压的变化。3 3、补充营养与水分：予高热量、高蛋白、高维生素且易消化的流质饮、补充营养与水分：予高热量、高蛋白、高维生素且易消化的流质饮食，少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体抵抗力。每日补水食，少量多餐，以补充高热的消耗，提高机体抵抗力。每日补水25003000ml25003000ml为宜，以补充高热消耗的大量水分并促进毒素和代谢产为宜，以补充高热消耗的大量水分并

26、促进毒素和代谢产物的排出。物的排出。4 4、保证休息：绝对卧床休息。为患者提供安静、室温适宜的休息环境。、保证休息：绝对卧床休息。为患者提供安静、室温适宜的休息环境。5 5、保持清洁舒适：做好口腔护理、皮肤护理。、保持清洁舒适：做好口腔护理、皮肤护理。护理措施护理措施有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入性操作有感染的危险：与机体抵抗力下降及侵入性操作影响有关。影响有关。1 1、监测感染征象。、监测感染征象。2 2、预防感染：采取切实可行的措施预防感染的发生：将患者安置于、预防感染：采取切实可行的措施预防感染的发生：将患者安置于安静的房间，病室定期通风并作空气消毒。各项检查治疗严格无菌安静的房间

27、，病室定期通风并作空气消毒。各项检查治疗严格无菌操作，避免不必要的检查，特别注意留置管道处有无感染。加强生操作，避免不必要的检查，特别注意留置管道处有无感染。加强生活护理，尤其是口腔和会阴部皮肤黏膜的卫生。做好各项管道常规活护理，尤其是口腔和会阴部皮肤黏膜的卫生。做好各项管道常规护理。护理。3 3、用药护理：遵医嘱合理使用抗菌药物并观察药物的疗效和不良反应。、用药护理：遵医嘱合理使用抗菌药物并观察药物的疗效和不良反应。护理措施护理措施有受伤的危险：与病人躁动不安、癫痫发作有关。有受伤的危险：与病人躁动不安、癫痫发作有关。1 1、有条件者，请专人看护，严密监测。、有条件者，请专人看护，严密监测。2 2、加用床档或保护带，以预防坠床。、加用床档或保护带，以预防坠床。3 3、用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤。、用牙垫垫于上下磨牙之间，以防舌咬伤。4 4、有假牙者应取下假牙，以防误入气管。、有假牙者应取下假牙，以防误入气管。5 5、经常修剪指甲以防