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1、空巢老人五保户个人档案 村居社区五保户空巢老人登记表_村居社区 年 月 日姓名性别民族出生年月 照片地址 联系电话原单位 原职务 原职业情况1、干部（机关人员、教师、工程师、军人、医务人员）（）2、农民（）3、工人（）4、经商（）5、其他 身体状况病史收入状况子女关系住址、联系方式文化程度1、不识字（）2、小学（） 3、初中（）4、高中、中专（）5、大专（）6、大学及以上（）残疾类别1、精神 （）2、聋哑 （）3、上肢体（）4、下肢体（）5、智力（）6、中风 7、视力残疾等级现在患何种病1、高血压（）2、关节炎（）3、白内障（）4、糖尿病（）5、冠心病（

2、） 6、支气管炎（）7、颈椎病（）8、脑血栓（）9、胆囊炎（）10、胆结石 11、抑郁症（）12、青光眼（）13、老年性耳聋（）14、其他 子女探视时间1、每周（）次， 2、每月（）次，3、每季度（）次，4、每年（）次养老需求居家养老需要什么服务1、打扫卫生（）2、定制菜肴（）3、洗衣被（）4、购物（）5、家电维修（）6、文化娱乐（）7、精神慰藉（）8、医疗康复（）9、钟点工（）10、陪同看病（） 11、其他 目前已有亲属或热心人帮助1、亲属（）2、邻居（）3、朋友（）4、其他（）1、打扫卫生（）2、定制菜肴（）3、洗衣被（）4、购物（）5、家电维修（）6、文化娱乐（）7、精神慰藉（）8、医疗康复（）9、钟点工（）10、陪同看病（） 11、资助（）12、其他 社会化养老您想要何种方式1、社区日托养老（白天社区提供配餐,老年活动等服务,晚上回家居住） 2、入住普通付费托老院 3、入住高档养老院 4、其他 五保户

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