05、【外科学笔记】烧伤、冷伤、咬蛰伤

1、烧伤冷伤咬蛰伤第一节热力烧伤伤倩判断面积头颈部9% r双上肢2*9 ,躯干3*9% f双下肢5*91%.成年人并指寧面占目身1%。儿童头颈部9 + （12-年龄） ,双下肢46-（12-年龄）。二. 深度采用三度四分法。1.1 o（红斑性烧伤）仅表皮浅层，生发层存在；表面红斑、干燥，烧灼感J 37d脱屑痊愈i表皮完 整f温度稍高。2 浅 口伤及表皮生发层、真皮乳头层；局部红肿i時皮水泡，内含黄色清壳液；剥脫后红润潮湿、疼 痛明显;1 2w愈合，一般无猱痕r有色素沉着。3 深 H伤及真皮层r深浅不一；厚皮水疱脱痂后红白相间，痛觉迟钝；若不感染34w愈合，瘢痕形 成。4.Io伤及全皮层甚至皮下、肌

2、、骨骼；无水泡，呈蜡白或焦黄甚至碳化；无痛觉，局部低温；痂下可见拘枝状栓塞的血管；需植皮修复；只有小面积伤才能靠周围爬行修复而收缩愈合。三. 严重度1 轻度o10%2中度o11-30% ; mo50% ; Io20% ;存在重呼吸道损伤、复合伤。四吸入性损伤包含热力、化学剌激损伤；诊断 呼吸道刺激，咳出碳末痰r呼吸困难，肺部哮呜音； 火灾现场相对密闭； 面颈鼻周有深度饶伤f声音嘶哑。烧伤病理生理、临床分期-急性体液渗出期/休克期持续3648h ;大面积者引起休克；早期属于低血容重休克f但区别于大出血，呈逐步，23h 最急剧，8h达肓峰,随后减缓f 48h恢复;故临床补液应先快后慢。二感染期从水

3、肿回收期开始；创周炎症，可继发于休克；热力损伤首先凝固性坏死，随之组织溶解，2 3w广泛溶解r为感染高峰。三修复期炎症反应同时开始组织修复深H靠上皮岛融合修复；皿只能皮肤移植修复.治疗原则小面积浅表饶伤按外科原则清创、保护创面，可目然愈合大面积：1.早期及时补液，维持呼吸道通畅,纠正低血容重休克。2深度焼伤组织为全身感染主要来源f应及时切除f皮肤移植覆盖。3及时纠正休克I控制感染4 重视形态功能的恢复.现场急救、转运、初期处理1迅速脱离热源切忌奔跑；避免双手扑打；热液浸渍的衣服冷水冲淋后剪下2保护受伤部位切忌再污染、再损伤。3 维持呼吸道通畅4.避免长途转送;及早补液纠正休克.5入院后： 轻度

4、创面处理，清除异物，浅口水疱保留J可抽取水泡液；深度应清除水泡皮；面颈会阴不宜包 扎；包扎处内层用油质纱布，外层吸水敷料均匀包扎。 中重度维持呼吸道通畅,呼吸道烧伤者气管切开；立即建立静脉通道，纠正休克；留置导尿管观祭尿 重；清创；切开焦痂减压；暴露疗法； 创面污染、重度烧伤注射破伤风抗勇血清烧伤休克临床表现与诊断 HRlg快、脉搏细速.心音低弱； 早期血压脉压变小r随后血压下降。 呼吸浅快. 尿重小于20mlh表示血容重不足. 口渴难忍； 烦躁不安，为脑组织缺血缺氧； 周边静脉充盈不良，肢端冰凉； 血浓缩，低血钠，低蛋白，酸中勇。二治疗1 早期补液方宰第一个24h r每1%面积(oIo)每公

5、斤补胶体和电解质(05 : 1)共15ml(小儿2ml);广度 烧伤或小儿可为075 : 075加5%Glu补充200Oml f总重一半在8h内输入，后16h输 入另一半。第二个24h ,胶体与电解质为之前一半f水分仍为200OmL因早期毛细血管通透 性堵加，输液可稀释，加重组织器官水肿，故应缓慢输入；同时纠正酸中青125%碳酸氢 钠.2输入速度指标 成人尿量30-50mlh,小儿1mlhkg 病人安静，无烦躁不安 无明显口渴 脉搏有力 HR120bpm 收缩压维持在90mmHg ,脉压在20mmHg 呼吸平稳全身感染原因1 外源性：广泛皮肤屏陣破坏、大莹坏死组织、炎性滚出为好的培养基。2肠源

6、性：肠粘膜应激性损害3吸入性损伤f继发肺部感染4 静脉导管感染。二诊断 性恪改变； 体温骤升或骤降f波动较大；体温不升提示G杆菌。 HR加快，成人14ObPm. 呼吸急促 创面骤变r生长停滞、创缘说利、干枯坏死。 WBC变化较大。三治疗1 及时积极纠正休克2正确处理创面：深度烧伤早期切痂、削痂植皮。3应用抗生载:严重病人联合应用三代头抱+氨基糖昔类；感染症状控制后立即停药f不能等 体温正箒。4营养支持、水电解质纠正；脏器功能保护。创面处理1.1 属于红斑性炎症反应r无需待殊处理f可目行消退。2 小面积浅口保持水疱皮r抽取液体，消等包扎；若水疱破裂，以无菌油性敷料包扎，不必经箒换药；若化 脓感染

7、，则经常清换清除分泌物。3 深度焼伤清创后外用1%磺胺咗噪银霜剂、碘伏；早期切痂（达深筋腫）、削痂并立即皮肤移植（头皮移植多用：头皮厚，血运好f取薄层断面皮片57d愈合J可反复切取。）第三节；令伤非冻结性;令伤是人体接触OO-IOO的低温f加上潮湿条件所造成的损伤。冻疮局部痒感、胀痛的皮肤发柴、丘疹、结节病变，伴水肿、水疱。表皮可脱落，出血、糜烂、溃 疡；最终形成腹痕、纤维化；易复发。二战壕足、水浸足动脉痉挛、皮肤血管强烈收缩；早期感觉丧失r 2448h后复温后局部反应性充血，异箒感觉、烧灼样疼痛；局部水肿水俺，可形成溃疡f箒伴蜂窝织炎、淋巴结炎、组织坏死.三治疗局部摩擦无益处，可加重组织损伤

8、；布局外用冻疮膏；局部复温f减轻水肿。冻结性;令伤 冰点以下低温造成组织损伤；细胞水平有冰晶形成,细胞脱水J微血管闭塞。一病理生理1 首先发生外周血管收缩、寒战反应；核心体温32。出现多器官功能受损；2复温后损伤：再灌注损伤；局部血管扩张充血，加重毛细血管损伤二临床表现1I 冻伤（红斑性冻伤）伤及表皮层，局部红肿充血，痒，热剌痛感可目愈。2H。冻伤（水疱性冻伤）伤及真皮，1224h内形成水泡i 2-3W脱痂愈合，轻度瘢痕。3.Io冻伤（腐蚀性）伤及全层及皮下组织；创面苍白变黑褐色f感觉消失，有水泡，无感染者46W坏死组织脱 落f形成肉芽肿创面.4.IV。冻伤（血栓形成、血管闭塞）损伤达肌肉骨骼,甚至肢体坏死，表面呈死茨色无水泡；呈干性坏死,并发感染呈湿性坏疽。5 全身冻伤先尋战、皮肤苍白发纟m f徴乏无力；继而僵硬I意识障碍，呼吸抑制，心跳减弱，心律失第； 最后呼吸心跳停止；复苏后箒有房颤、低血压、休克、肺水肿、肾衰竭。三治疗1 急救脱离;令环境f迅速复温r切忌火炉烘烤。将患者置于40-42温水中r局部在20min内、全身 在30min内复温；输注液体应加温。2扃部清洁局部皮肤，抬高患肢减轻