院感科医院感染管理工作计划

1、2018 年院感科医院感染管理工作计划根据医院感染管理办法 、医疗机构消毒技术规范 、医院感染监测规范 、基层医疗机构医院感染管理基本要求、抗菌药物临床应用指导原则2015 版医院感染暴发报告及处置管理规范 、医院感染暴发控制指南 医院感染质量控制指标（ 2015 版）、 四川省医疗机构医院感染管理质量控制督查标准（ 2015 年 8 月 6 日修订）国家卫计委 医院感染质控中心“ 2015-2018 ”专项指导方案等相关医院感染法律法规、标准、规范要 求。结合我院实际，以保障医疗安全为目得，以法律法规、行业标准、规章制度为依据，以 医院感染监测为基础，充分发挥“监测督查、培训指导、效果评价”

2、得工作职能，着力推进 医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，以此提高医疗质量、保障医疗安全。针 对上年度存在问题持续改进，特制定2018 年医院感染 管理 工作计划：一、进一步健全医院感染管理制度、明确管理职责。落实院科两级管理。以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强 化落实”得原则，健全与巩固我院医院感染防控体系，落实各项防控措施， 提高专业技术能 力，提升医院感染防控水平， 最大限度降低医院感染发生率， 提高医疗质量与保障医疗安全。1、根据国家持续新出台得相关法律法规、标准与规范，将在2018 年完善我院医院感染管理制度、操作流程、应急预案、风险

3、评估等。并根据 2017 年科室感控动态记录存在问题 重新修订医院感染管理工作手册、 医院感染控制质量督查标准、 各种消毒登记及填报表； 更 利于院感防控工作落实实施。2、按照医院感染管理办法要求，根据我院临床科室增加及人员变动，将于2018 年 1月及时调整医院感染委员会成员， 并针对我院医院感染控制落实、 医院感染监测、 消毒隔离 措施落实、职业防护、重点部门修建、制度修订等情况组织院感委员会成员计划于 2018 年3、9 月召开院感委员会议，若出现重大院感暴发及特殊事件及时召开会议。3、本年度根据科室人员调整将重新变更临床医院感染小组成员，充分发挥临床感染管理 小组作用， 结合法律、 法

4、规及我院规章制度修订本科室得感控制度与措施， 切实做好医院感 染控制措施得落实，保障医疗护理安全。二、进一步完善医院感染管理多部门合作机制 积极开展医院感染管理防控各项工作，与医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科、 信息科、总务科等相关职能科室得多部门配合，相互协调，使医院感染管理工作规范化、科 学化，建立联席会议机制，定期召开联席会议。三、加强医院感染管理质量控制1、每月按照医院感染管理质量考核标准 、临床科室医院感染管理手册得要求， 采取科室每月自查、 院感科人员定期或不定期每月到各科室督查、 医院感染质控小组季度交 叉检查等方式，对医院得消毒隔离、手卫生、无菌技术、医疗废物管理、职业防

5、护、污水处 理、环境卫生、 重点环节、 重点人群等进行医院感染管理质控督查， 院感科每月到临床督查 针对存在问题当面给予指导、 干预； 每季度交叉检查中存在得问题及整改建议、措施将以书面形式反馈给科室进行整改落实，并在院感手册上作好记录备查。2、按照我院 2018 年修订医院感染管理工作手册书写说明要求对本科室医院感染管 理控制落实动态情况及时、 真实记录。 为医院感染预防与控制提供持续改进得依据及等级医 院建设原始资料得备存。3、着实做好医院环境物表清洁与消毒医院环境卫生就是医院感染防控得基石， 按照 医疗机构消毒技术规范环境物表、清 洁用品清洁消毒要求， 本年度继续加强医院保洁工得培训及督

6、查， 每季度与保洁公司采用现 场督查方式对医院环境清洁情况进行抽查， 针对存在问题与保洁公司共同制定整改计划， 修 订保洁流程，保障一床一巾一清洁一消毒，特殊感染与接触隔离（多重耐药）患者清洁用品 专用。保持医院环境及病床单元清洁。减少交叉感染，杜绝医院感染暴发。4、积极参与抗菌药物得合理应用管理按照抗菌药物临床应用指导原则 2015 版要求与医务科、 药剂科等部门联合对临床抗 菌药物得合理使用、 围手术期抗菌药物预防性使用等进行督导、 干预。 院感科组织科室不定 期学习加强抗菌药物、 多重耐药菌感染防控等知识培训， 进一步规范临床医生抗菌药物合理 应用，有效预防与控制我院多重耐药菌传播。5

7、、加强消毒药械、一次性医疗用品得管理，完成对全院各类消毒药械、一次性使用医 疗卫生用品得证件审核，并对其储存、使用、维护及用后处理进行监督。 四：加强医院感染暴发报告及处置流程管理1 、根据医院感染暴发报告及处置管理规范 、医院感染暴发控制指南 “2017版”四 川省医疗机构医院感染管理质量控制督查标准（2015 年 8 月 6 日修订）要求，修订完善我院医院感染暴发组织机构、流程与处置预案、报告制度。2 、采取院感科组织集中、科室不定期培训、月终检查抽问、应急演练等方式增强我院医 务人员医院感染暴发报告及处置能力，要求全院医务人员熟知流程。3 、 2018年 6 月协同各相关职能部门在内一科

8、组织一次医院感染暴发应急演练。五、全面开展医院感染各项监测采用回顾性与前瞻性相结合得方式进行全院综合性监测。1、医院感染发病例监测：（ 1）继续加强医院感染发病率监测。 院感科专职人员每个工作日定时到临床科室对重点人 群进行关注，查阅病历，督促病原微生物送检，核实医院感染病例，收集医院感染上报卡， 督导临床医生及时上报院感病例，减少迟报、漏报。（2）每季度对全院得医院感染情况、迟报、漏报及医院感染部位分布等进行统计、分析、 汇总， 并反馈临床科室， 对感染率高得科室与部位提出相应得干预措施， 对医院感染病例漏 报、迟报得主管医生及时通报，并与当月绩效挂钩。（3）科室短时间内发生 3例以上散发医

9、院感染病例或 1 例特殊感染病例， 由科室主任组织 全科人员及时对医院感染病例进行讨论， 分析感染原因， 查找医院感染得危险因素， 提出相 应得预防控制措施， 并在院感手册记录。 必要时组织相关职能部门人员参与， 防止医院感染 暴发，减少医疗纠纷 。2、目标检测：2018 年根据目标检测计划及方案将继续开展手术部位、 血液透析患者相关血源性传染 病、多重耐药菌、手卫生依从性、职业暴露等进行目标性监测。每季度将有关监测资料进行 统计、分析并反馈到临床，找出感染控制得薄弱环节，与相关职能部门、临床医生、护士沟 通提出与制订有效得干预措施。（1）手术部位感染监测：本年度继续在外一科、外二科开展手术部

10、位感染监测。根据临床 手术开展制定监测方案、计划，感控人员每周不定期到病房查瞧患者伤口情况及医生换药， 针对手术部位感染及时干预； 继续加强手术科室及相关部门医务人员得外科手术部位感染防 控、伤口换药等相关知识得培训。（3）多重耐药菌得监测：本年度继续加强多重耐药菌监测，组织临床医务人员进行多重耐 药菌感染防控相关知识培训， 与微生物室、 药剂科协同做好临床标本送检、 临床用药指导及 多重耐药预警。 每季度根据微生物室提供得多重耐药菌及药敏进行分析、 汇总并反馈到临床， 院感科专职人员每个工作日到临床科室督导消毒隔离执行与手卫生得落实情况。 本年度重点 督查多重耐药菌患者转科、检查、手术告知及

11、床单元、环境卫生清洁消毒执行情况。（4）手卫生依从性监测：为提高我院医务人员手卫生依从性，预防医院感染、减少微生物 传播，于 2018年开展手卫生依从性监测，科室每月自查不少于40个时机，医生不少于 20个、护士不少于 20个，院感科每季度全院抽查不少于 1350个时机，医生不少于 600个，护士不少于700个。（5）血源性职业暴露监测：我院继续对全院医务人员、工勤等进行职业暴露监测，采取由 本人填报暴露基本情况，院感科根据询问暴露人、填报情况采取评估、检测、用药、追踪， 并每季度给予统计、分析反馈给临床，针对暴露情况及时给予科室指导、干预、培训。3、医院感染横断面调查：根据医院感染发病情况与

12、四川省医院感染管理质控中心工作计划及要求， 参加省上统一 组织得医院感染横断面调查。并做好调查汇总、录入、上报。根据 2017年我院现患率调查情况， 2018年控制实查率 96%，现患率 5%，从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况与 医院感染高发科室、 高发部位， 及时发现医院感染管理中存在得问题， 制定与采取预防控制 措施。提高医务人员院感病例诊断能力。4、环境卫生学及消毒灭菌效果监测：（ 1）按照医院感染监测规范、医疗机构消毒技术规范、医院消毒卫生标准 要求结合我院实际情况制定“环境卫生监测计划” ，针对重点部门、普通病区、检验室、发 热门诊等不同部门采取不同时段对空气、物体表面、工作人

13、员手、消毒 / 灭菌剂、内镜、消 毒灭菌物品 / 设备、污水等进行监测。发现或怀疑有医院感染暴发迹象时，及时进行环境卫 生学监测， 对检出不合格得科室立即责令整改。院感科将有关监测资料进行汇总、 分析，半 年一次反馈给临床。（2）、对新建科室在开科前需接受本院及疾控中心环境卫生学监测, 合格后方可开科。（3）、配合德阳市中江县疾控中心每年对医院监测抽样检查。5、开展重点人群及高危因素管理与监测： 制定高危人群风险评估、下呼吸道、手术部位、皮肤软组织、导尿管、相关尿路、血管导管相关血流等部位得感染预防与控制措施及制度， 并加强培训，落实到位。定期有分析、总结、改进、反馈。六、规范医院感染重点部门

14、、重点环节得管理1 、消毒供应室医院感染管理 根据消毒供应得两规一标与内镜清洗消毒技术操作规范 口腔诊疗器械消毒技术操 作规范要求， 2017 年重点规范医院口腔、内镜器械、器具与物品得回收、清洗、消毒 / 灭 菌、保存、 运送工作流程， 并加强外来器械及托管消毒灭菌包得清洗消毒管理，手术器械包 不合格原因追述及改进； 下送无菌物品人员手卫生； 污染布类回收及清洗消毒流程。 保障各 种器械物品得清洗消毒灭菌质量，做好灭菌设备得灭菌效果监测。2 、手术室管理：今年重点加强以下几点：（1）手术室环境卫生管理。限制区、半限制区、非限制区按要求做好环境物表清洁消毒， 特别就是连台手术之间、 感染手术及

15、空调、 消毒机出风口、 外走廊等应及时进行清洁消毒处 理。加强手术间物品管理，保持整洁。（2）规范着装、严禁未更换手术室专用衣到手术间、穿手术专用衣到病房。（3）加强手卫生管理， 特别就是手术室护理及麻醉医生得卫生手、手术医生得外科手时间。（4）加强手术患者体温管理，做好术中、术毕得保暖。（5）加强麻醉用具得定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸 器等须“一人一用一消毒 / 灭菌”，严禁一次性麻醉用具重复使用。（6）加强手术间医疗废物及外包装盒管理，按规范收集、分类，做到每台清理 3、ICU 管理继续加强环境卫生、三管监测、多重耐药菌、手卫生与职业防护管理，定期培训与考核

16、， 科室医务人员熟知 ICU医院感染预防与控制措施及流程，降低导管相关血流感染、导尿管相 关尿路感染及呼吸机相关肺炎及多重耐药菌感染得发生，防止医院感染暴发。4、口腔科管理（1）今年口腔科所有复用得口腔诊疗器械使用后统一送消毒供应中心集中清洗、消毒灭菌 处理。（2）重点加强口腔科环境卫生管理及医务人员着装管理。（3）口腔建筑布局改建5、中医科室管理：今年继续重点加强针灸穴位皮肤消毒；复用火罐、刮痧用具得集中清洗、消毒；手卫生管理。6、继续加强 B超室、五官科、肛肠科等部门薄弱环节得医院感染管理，从环境卫生、物品放 置、消毒灭菌隔离到医务人员手卫生规范等各个环节进行质量控制， 针对医院感染危险因

17、素 采取有效得干预措施。7、胃镜室、人流室建筑布局改建8、结核门诊、发热门诊、肠道门诊医院感染管理 根据感染门诊要求，结合我院实际情况，规范就诊流程、分区明确，并做好消毒隔离措 施及感染控制得督导。七、强化手卫生管理 本年度重点提高医务人员手卫生得意识与依从性。特别就是门诊医生，医技科室人员1、加大手卫生得宣传、教育、培训、考核等力度，采取全院及科室培训向结合得方式，发 挥医院感染小组作用，每月定期观察手卫生时机，不定期抽查考核。 2017 年抽查医务人员 手卫生知识知晓率 100%，洗手方法正确率 90% ，重点科室抽查手卫生依从率 85%，普通 病区手卫生依从率 70%。2、继续采取多样化

18、形式开展手卫生宣传。八、医院感染防控知识得培训与考核根据我院医务人员感控薄弱知识制定合理得院感相关知识培训计划，安排合理得培训内 容及强度、频率，使被培训人员从接受认知到行为改变。1 、对全院工作人员、新上岗人员、实习 / 进修、工勤、保安等采取全员集中讲座、针对性 专题培训、院报及院内网宣传、网络培训、下发资料、开展活动、知识问卷等医院与科室相 结合得多种形式，进行院感知识宣传，并针对培训内容及时考核、分析、总结，将院感知识 得传播潜移默化得穿插进日常工作中，使培训教育得过程更自然，更易于接受。2 、邀请上级医院专家来我院进行医院感染管理相关知识培训。3、不定期选派专职人员、临床院感质控成员

19、及相关专业人员参加省市举办得院感新知识 与上岗培训。九、继续加强医务人员得职业防护1、继续加强全院职工职业防护、 职业暴露应急处理得培训与指导。 特别就是实习 / 进修、 工勤人员得培训。 每月不定期对各级人员职业暴露相关防护知识知晓情况进行抽问， 职业暴 露应急处理流程及标准防护知晓率95%，提高医务人员标准预防意识，职业暴露应急处理能力。2、加强科室防护用品配备，保证有效使用，定期抽查。十、严格医疗废物管理继续加强对医疗废物得管理， 按照医疗废物管理条例 要求进行医疗废物得规范处置。 本年度重点加强医疗废物收集封口、 暂存处得管理。 院感科专职人员每周不定时下科室进行 检查、督促科室医疗废

20、物得收集、分类、转运、标示清楚。定期对医务人员及保洁人员进行 有关医疗废物相关知识得培训。十一、我院医院感染质量控制指标： 按照医院感染质量控制指标（ 2015 版）要求及我院 2015 年医院感染控制情况制定本年度质量控制指标1、医院感染年发病率 5%，迟报、漏报 10% 2、类手术切口甲级愈合率 97%。类手术切口感染率 0、 5%3、医院感染现患率调查实查率 96%，现患率< 5%（根据我院前三年现患率调查数据）。4、医务人员手卫生知识知晓率100%；洗手方法正确率 90%；重点科室抽查手卫生依从率85%，普通病区手卫生依从率 70%（根据 2016 年抽查结果制定）5、可循环使用诊疗器械、器具与物品