医院住院患者体验与满意度调查问卷

1、医院住院患者体验与满意度调 查问卷*医院住院病人体验与满意度调查尊敬的 先生/女士 ：您好！首先，感谢您选择*医院提供的住院服务，并借此机会祝您身体健康！我们正在*住院患者进行“住院病人满意度调查”。此次调查的目的是希望通过了解您 对医院各方面工作的亲身感受，帮助各医院改善工作质量，更好地为患者服务。我们真诚地希望您能够抽出一些时间来填写随这封信一起寄给您的住院病人体验与满 意调查问卷。在这里我们郑重承诺，您在问卷中提供的所有信息以及您告诉我们的所有事情 都会得到严格的保密。为了尽快把您对医院各方面工作的亲身感受转达给有关领导，请您务必在收到此信的一 周内将住院病人体验与满意调查问卷填好，并用

2、我们为您准备的信封把这份问卷寄回。如果您有什么不清楚的地方或需要了解此次调查的相关问题，请致电* 。您根据亲身感受提供的信息、意见和建议，对于帮助医院不断改善医疗服务十分重要！衷心感谢您对此次调查的理解、帮助与支持! 祝您身体健康，阖家幸福！让我们携起手来，共同建设让人民满意的医院!此致敬礼!*医院 地址：*电话:*Email : *住院病人体验和满意监测填写问卷方法调查说明这个调查表是想了解您最近一次接受住院 治疗服务的情况。-由于不是每个住院病人都接触了医院 的所有服务，所以当问到您没有接触过 的服务时，请在“未接触”下面的方格 内划重-有的时候，您可能认为某个工作人员的 服务非常好，而另

3、外一个工作人员的服 务很不好。在这种情况下，请您给一个 总体上的看法，并在问卷最后一页用文 字具体说明。-您的回答没有对错之分。重要的是要反映出您的看法-如果您需要别人帮助填写问卷，请记住 回答结果应该反映的是您的看法。-您的回答是非常重要的，因为我们希望 通过您的想法和建议来改善医院的服 务。请注意，这个调查是不留名的，所 有信息都将被严格保密。当您填完问卷后请您把填好的问卷放在“回寄信封”中， 然后放进附近的邮筒。您不必要再贴邮票。如果您的“回寄信封”找不到了，就把问 卷放进普通信封中，并写明收信地址： 北京海淀区学院路38号，北京大学医学部 医院管理研究中心收，邮政编码 100083,

4、以及你的地址，然后贴好邮票寄出。我们 在收到您的回信后，会将您花费的邮资寄还给您区如果您有疑问如果您对如何填写问卷有疑问，或者要进 一步了解调查的细节和管理方法，请打电话（010） 8280 1772于高伟先生联系请您尽早把填好的问卷装在回寄信封中寄 出。非常感谢您的支持！如果您愿意，您可以把写有您姓名的那页纸（即第一页） 撕下来，然后把剩下的问卷寄回给我们。填写方法请您按照下面的填写说明在相应的方格中划勾。下 面是填写的例子。填写方法举例：这个病人认为医院停车服务的质量 是“好”，不过他住院期间没有人开车来探视他， 因此在容许停车时间上选择了 “未接触” O请在其中的一个方格中划 V好可常极

5、以好了A 您对下面 的服务怎么 看？医院停车设施 的质量容许探视停车 时间请您先填写一下您的基本情况:您的性别： 年龄段： 您来自： 费用和类二 合作医疗男 65岁以下北京市自费 一其他女65岁及以上北京市以外公费医疗/医疗保险您住的病房是:院的天数：一您这次住卜面这些问题是关于您到达医院前的情况O请在其中的一个方格中划，错一提不未接后样前确 触定2您这次住院比原计划的住院时间下面这些问题是关于您入院过程的情况。如果您没有接触过某项服务，无法回答该问题，请在 这个问题的“未接触” 一栏的方格内划乜请在其中的一个方格中划 V3您对下面所列©的入院服务怎样不还好非好极 不未看好可 常了

6、确接以好定触等候时间-从到 口口达医院到住进病房这段时间的长短等候区的舒适程口 口 口 口 口 口口度-有舒适的椅子和舒心的室内环境接诊室-工作人 员的耐心和礼貌的态度存放个人用品的口 口设施-可以得到，安全，而且容易使用更衣室-安静舒 口口 口 口适，并保护隐私请在其中的一个方格中划V是否 不 未 确接 定触4医院工作人员是否告诉您口口 口病人的权利和责任？5医院工作人员是否告诉您口 口怎样提出意见或投诉？您对医院的入院过程中的服务怎么评价？如果您不能回答某个问题，就在这问题上“未接触”上划立请在其中的一个方格中划，6您对入院过程 ©的服务怎么评 不还好非好极不未价？好可常了确接以

7、好定触入院工作人员提口 口 口口口口供的帮助给您解释医院的口 口 口口口口口须知和要求（如开饭时间、探视时间、医生查访时间等）有书面信息告诉口 口 口 口 口 口口您住院期间能得到什么服务从您到病区到安 口 口排好床位的时间下面有几个问题是关于您住在医院期间的情况，也就是说从入院后到出院前这段时间。如果您没有接触过某项服务，无法回答该问题，请在 这个问题的“未接触” 一栏的方格内划乜请在其中的一个方格中划 太合很 不确未接 长适短 定 触7住院期间预约检查 口的等候时间（包括报告/结果的等候时间）请在其中的一个方格中划v ©不还好非好极不未好可常了确接以好定触8各个检查科室 口口（化

8、验/放射/病理等）提供的服务 下面几个问题是关于您住在医院期间的情况， 也就是 说从入院后到出院前这段时间。如果您没有接触过某项服务，无法回答该问题，请在 这个问题的“未接触” 一栏的方格内划 /请在其中的一个方格中划 V9您对住院期间的各类服务怎么不还好非好极不未评价？好可常 了确接以好定触护士的礼貌 口 口护士对您提出需 要做出反应护士对您提出需 要的反应时间护士到病房巡视口口口总的来说，护士的口口技术水平医生的礼貌医生给您解释有口口关您治疗的信息能与医生和护士 针对您的治疗进行充分讨论和沟通总的来说，医生的 口口技术水平一般来说，医院工 口口作人员给您提供的帮助当您疼痛的时候， 您获得的

9、帮助下面几个问题还是关于您住在医院期间的情况，也就是说从入院后到出院前这段时间。如果您没有接触过某项服务，无法回答该问题，请在 这个问题的“未接触” 一栏的方格内划 立请在其中的一个方格中划 V9您对住院期间©的各类服务怎么不还好非好极不未评价？好可常了确接以好定触住院期间，您的隐 口 口 口 私得到保护您的文化和宗教口 信仰得到尊重您个人和财物的 安全在治疗过程中得 到尊重询问有关自己治口口 口 口 口口疗和病情的机会您对治疗决定的口 知情情况工作人员倾听您口 口 口 口 口 口 诉说治病的愿望工作人员对您的口口口口口口诉说的反应性工作人员给您解口口口口口口释用药的目的工作人员给您

10、解口 口 口 口 口 口释药物的副作用下面几个问题是关于您住在医院期间的情况， 也就是 说从入院后到出院前这段时间。如果您没有接触过某项服务，无法回答该问题，请在 这个问题的“未接触” 一栏的方格内划 立请在其中的一个方格中划 V10您对医院的 ®©©硬件环境和服务不还好非好极不未怎么评价？好可常了确接以好定触厕所和浴室的清口 口 口口 口口口洁程度您住的那个房间口 口 口口 口口口的清洁程度饭菜的温度 总的来说，伙食的 质量总的来说，伙食的 口口口口口口数量医院内和谐和安口 口口 口 口口口静程度您住的那个房间口口口口口口的隐私保护程度下面的几个问题是有关医院对

11、您的意见或投诉的反应如果您没有接触过某项服务，无法回答该问题，请在这个问题的“未接触” 一栏的方格内划 立请在其中的一个 方格中划V是否不未 确接 定触11医院工作人员是否鼓励您提口口意见或投诉？12您是否知道怎样提出投诉？口13您是否在住院期间提出过投口口诉？（如否，跳到15）14如果提出过投诉，是否得到满口 口意的结果？下面的几个问题是有关您出院时的情况如果您没有接触过某项服务，无法回答该问题，请在这个问题的“未接触” 一栏的方格内划乜请在其中的一个方格中划 V15您对出院时 ©©的服务怎么评不还好非好极 不未价？好可 常了确接以 好定触您出院回家前，给口 口口您的准备

12、的时间给您的书面资料， 写明怎么样在家进行照顾和休养工作人员给您联口 口 口 口 口 口系和安排出院后怎样利用社区卫生服务工作人员给您解口 口 口 口 口 口 释回家后的用药工作人员给您安口口口口口排复查办理出院手续花口口口口口口口费的时间请在其中的一个方格中划，是否 未接 触16您是否得到了详细的出院后口口用药的书面指导？17您回家后是否有人照顾您？口口口最后几个问题是您这次住院后对医院各方面的总体 评价请在其中的一个方格中划 V占 八、不比非不未也不太较常确接满满满定触意意意18 您对住院这 口 口段时间各个方面服务的总体满意程度请在其中的一个方格中划 V一有有有非 不未点一 一不常 确接没点些少大 定触19 您认为在医院 口 口 得到了多少帮助？请在其中的一个方格中划太太合 不确未接 长短适 定 触20 您认为住院