我国的医疗保健制度

1、我国的医疗保健制度医疗保健制度是社会保证制度的一个组成局部,也是反 映一个国家政治制度、经济文化水平、社会文明进步的重要 标志之一.医疗保证制度的建立健全是一个国家实现“人人 享有卫生保健战略目标的根本保证.“改革城市卫生效劳 体系,积极开展社区卫生效劳,逐步形成功能合理、方便群众 的卫生效劳网络,“建立城镇职工根本医疗保险制度,是 建立适合我国国情的医疗保证体系的重大决定,也是改革和 完善我国医疗保健制度的根本途径.第一节概 述医疗保健制度是指为到达预定的健康目标,有组织的 筹集、分配和使用医疗卫生资源的一种制度.当劳动者患病 时,健康受到威胁、经济上要承受负担,因此,除了依靠个人 和家庭的

2、救助力量外,社会提供医疗和经济上的资助性保证 是十分必要的.世界各国的医疗保健制度类型多种多样,我 国的医疗保健制度主要有公费医疗制度、劳保医疗制度、合 作医疗制度、医疗保险和自费医疗等.解放前,中国是世界上人口健康状况较差的国家之 O新中国成立后,增进人民健康被列为中央政府的主要职 责与重要任务,制定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医、 卫生工作与群众运动相结合的四大卫生工作方针.并着手 进行厂以下主要工作:建立中央防疫总队及检疫机构；及时扑 灭全国各地的重大疫情；建立城市、农村和工矿卫生实验区, 开展防病宣传；公布劳动保险条例,规定由国家解决工矿部门 广阔职工的医疗预防问题；建立农村合作

3、医疗制度、城乡医 疗预防保健网络,不遗余力地举办公费医疗和预防事业等, 使我国人民的健康状况得到很大改善.1 9 90年12月?中 共中央关于制定国民经济和社会开展十年规划和“八五计 划的建设?中指出:卫生工作要贯彻“预防为主、依靠科技进 步、发动全社会参与、中西医协调开展、为人民健康效劳 的方针.在新时期卫生工作方针指引下,通过改革,各级政府 不断完善各项医疗卫生治理体制,使人民享受到更好的医疗 保健效劳,人民的健康得到进一步保证.到1998年,我国人 口的平均期望寿命从解放前的3 5岁提升到了 70岁,仅用世 界卫生费用的1%,就根本解决了世界1/4人口的卫生问题.二、我国医疗保健制度的类

4、型1. 公费医疗制度 我国的公费医疗制度属于全民所 有制的医疗保健制度.其保健对象为：国家机关、事业单位 工作人员、伤残军人和在校大学生等.经费由国家支付,享受 公费医疗的人员在患病期间到指定的门诊部和医院就诊,享 受免费医疗,同时还可享受到适当的保健.如方案免疫和体格 检查等,根本上能做到疾病的早期发现、早期预防和早期治 疗,保证了职工的健康,充分表达了社会主义制度的优越性. 公费医疗的经费来源由国家根据职工医疗费用的实际需求 及国家财力,预算确定每人每年享受公费医疗待遇所需的费 用,超支局部由国家财政补贴.公费医疗制度的具体内容有： 对享受公费医疗待遇的人员在患病期间所需的门诊、住院费 用

5、,包括诊疗费、手术费、药费、住院费等全部或局部从公 费医疗费用中支付,转地治疗或疗养的路费、食宿那么由本人负 担;对不同人员国家实行分工分级医疗,享受公费医疗的人需在指定的医疗单位就医；公费医疗费用使 用的根本情况是：7 0 %用于门诊医药和健康检查,30%用于住 院治疗；公费医疗费不包括单位的环境卫生和防疫设备等费 用;对享受公费医疗者,退休后待遇不变.2. 劳保医疗制度劳保医疗制度是为了保护职工身 体健康而实施的一种福利制度,是劳动保险制度的一个组成 局部.1951年我国公布了?中华人民共和国劳动保险条例?, 确立了劳保医疗制度,解决了产业工人的医疗保健问题.195 3年,国家对其进行了重

6、新修订,规定了享受劳保医疗制度的 人员范围和具体实施方法.劳保医疗的经费来源是由各厂矿 企业单位按职业工资总额的一定比例提取,属职工福利基金, 一般提取比率为3%5.5%.资金由企业自身负责治理,超 支局部自负.其具体内容为：职工的医疗费用全部由企业单 位负担,在职工因病休养期间,半年之内工资按工龄长短付 给本人标准工:资的6 0%7 0%,半年以上工资按工龄长短 付给本人标准工资的40 %5 0 %;如因病完全丧失劳动能 力,那么付给本人标准工资4 0 %5 0 %作为救济费；职工的 直系亲属患病时,所需医疗费由企业负担一半.3. 合作医疗制度 合作医疗的主要对象为农民,基金由 集体与个人共

7、同分担;在政府和集体经济的扶持下,遵照自 愿、受益和适度的原那么,通过民办公助和互助共济等多种形 式,使国家、集体和个人有机结合,自筹资金,统一治理,到达 对农村人口实行根本保健的要求.筹集的标准和比例视当地 经济状况而定,各地不一.目前实行这种制度的农村约占全国 行政村的5%左右.合作医疗制度是农民依靠自己的力量,在 自愿互利的条件下,发扬互助精神,形成和开展起来的一种 集资医疗保健制度,是继公费医疗,劳保医疗制度后形成的一 种新的医疗保健制度,近年来许多省、市正在积极恢复和重 建合作医疗制度.4. 自费医疗制度 我国人口众多,虽存在上述几种 医疗保健制度,但仍有一些城镇居民,如个体劳动者及

8、其家 属；国家职员的家属子女；局部集体企业的招聘职工;和局部 农村居民等实行的是自费医疗.其医疗保健水平相对较低, 尤其是农民,由于自我保健意识淡薄和经济条件的制约,在疾 病的早期预防和早期治疗方面还需进一步增强.值得一提的 是,他们同样享受方案免疫、方案生育和某些疾病诊疗的免费 照顾.5. 医疗保险制度医疗保险分为社会医疗保险和商 业医疗保险两种形式.社会医疗保险是国家根据政策规定, 由政府拨款或由企事业单位交纳一定的资金,建立保险基金, 进行统一治理,对公民个人和赡养亲属实行医疗保证.社会 医疗保险是一项社会化程度较高、社会保证功能较强,以有 限卫生资源到达最正确医疗效劳的运行机制.它既不

9、同于带有 经营性质的商业保险,又区别于传统的福利型公费医疗,是一 种符合我国国情、适应社会主义初级阶段开展需要的新型医 疗保证制度.商业医疗保险是由个人自愿或由投保人按合同 规定向保险机构缴纳一定的保险金.在合同期间,如被保险人 因患疾病需要支付医疗费用时,那么由保险机构按规定给予医 疗保险金.商业医疗保险种类繁多,可满足不同层次人群的医 疗保健需要,更贴近百姓生活.效劳范围主要有意外伤害医疗 保险、住院医疗保险、重大疾病保险、母婴安康保险、健康 保险、中小学生医疗保险等.医疗保险与公费医疗的主要区别有：在治理体制上,公 费医疗所需费用完全由财政拨款,造成执行政策中的混乱现 象以及费用负担畸轻

10、畸重,享受者苦乐不均.医疗保险那么是建 立医疗保险基金,由医疗保险机构统筹和治理,社会化程度 高,抗风险水平强.在费用机制上,公费医疗的所有医疗费都 由财政拨款,单位、个人不支付费用,缺乏鼓励节约的机制. 医疗保险是由国家、集体和个人三方合理负担,有利于增强 人们的费用意识,保证了根本医疗需要,使医疗过度消费和超 前消费得到限制,减少了浪费.不同程度地减轻了国家医疗费 用负担.在偿付方法上,公费医疗的费用是由财政支付,医疗 单位不承当经济风险和责任.医疗保险那么是由社会医疗保险 部门根据医疗单位的平均费用标准以及医疗效劳的数量和 质量,实行定额治理,超支局部由各方负担.这有助于医院 转换经营机

11、制,提升效劳质量和医疗水平.第二节 社区医疗保健制度社区医疗保健制度是合理筹集、分配和使用社区医疗卫 生资源,调节社区医疗卫生效劳供需之间的矛盾,协调社区医 疗效劳过程中国家、集体或单位与个人之间关系的一种卫 生经济机制.社区护土是制订社区医疗保健制度的参与者, 又是社区医疗保健制度的执行者.一、社区医疗保健概况1 9世纪中叶,英国出现了霍乱大流行,在疾病的防治 当中,人们开始逐步地熟悉到,对于疾病的预防和治疗,单靠 某一所医院或某一个医生,不能到达限制疾病的目的,必须从 个体防治转向社区群体防治,使社区中所有的个人和家庭,在 开展中的每一个阶段,都能获得必须的健康照护,这样才能 保证社会人群

12、的健康.这一系列工作称为社区保健.WHO 提出的永久性目标是“人人享有卫生保健,但这并不意味着 到时人不再生病,也不是说能治愈所有的疾病.它的含义是 卫生保健将起始于人们最根本的生活中,使其能更好地掌握 预防疾病的手段,降低病残率.与此同时,在个人成长的每个 时期都能得到很好的卫生保健,充分利用卫生资源,创造家庭 自身的美好生活,到达身心健康的最正确状态.建立以社区政府 领导、街道办事处和各有关部门实施治理的社区卫生效劳体 系,形成以基层医疗机构为中央、社区卫生效劳站为网点、 以全科医生和社区护士为骨干、以家庭为单位、以病人为中 心、以健康为目标的初级卫生保健效劳网络,开展多种形式 的健康教育

13、,传播健康知识,是符合中国国情实行群众保健的 根本途径.同时,在门诊、住院部及社区卫生效劳站设立健 康教育专栏,开设健康教育咨询门诊,发放健康教育处方,播 放健康教育录像,定期开展慢性病防治知识讲座,把病人的 姓名、年龄、地址、病史资料按病种分别记录在案,建立“户 籍健康档案,进行有方案的药物治理,心身治理和行为治理. 在各级社区开展医疗、预防、保健、康复、健康教育为一体 的优质、高效、便捷的社区卫生效劳.我国自?中共中央、国务院关于卫生改革与开展的决定? 实施以来,不少城市在开展社区卫生效劳方面积极试点探索, 并已取得初步经验,显示出社区卫生效劳有旺盛的生命力和 广阔的开展前景.我国开展社区

14、卫生效劳的总体目标是：到 2005年,各地根本建成社区卫生效劳体系的框架,局部城市 建成较为完善的社区卫生效劳体系;到2 010年,在全国范围 内,建成较为完善的社区卫生效劳体系,成为卫生效劳体系的 重要组成局部,使城市居民能够享受到与经济社会开展水平 相适应的卫生效劳,提升人民健康水平.二、我国城镇社区医疗保健制度一我国城镇社区医疗保健现状我国城镇人口可分为三局部:第一局部为国家机关公务人员、事业单位工作人员、伤残军人和大学生,享受公费医 疗;第二局部为国有企业和局部大集体企业职工,享受劳保医 疗；第三局部为个体劳动者及其家属,国家职员的家属及子 女,小集体和合资企业应聘工人等,为自费医疗.

15、长期以来,公费医疗制度和劳保医疗制度在城镇卫生保 健方面发挥了重要作用,使城镇职工享受到了应有的医疗保 健效劳,提升了人群整体健康水平.但随着市场经济的开展, 其弊端也越来越明显,主要表现在以下几方面.1. 卫生资源分配不合理 我国幅员辽阔,人口居住分 散,不同区域的卫生资源分配出现不均衡现象.大局部卫生 资源集中在城市,农村及偏远地区缺医少药现象较为严重.2 0%的城市人口享有8 0 %的卫生资源,而80%的农村人口 只享有20%的卫生资源,这种不合理现象降低了卫生资源的 使用效益.2. 国家和企业医疗费用负担过重,卫生资源浪费严重 在我国,一方面卫生经费来源匮乏,不能满足卫生事业的开展 和

16、人们日益增长的对健康水平的要求;另方面,国家和企业负 担过多,医患双方不承当任何经济责任,卫生资源浪费严重. 首先表现在卫生经费的使用不合理,把大局部的经费都用在 治疗疾病上,而无视了预防、保健工作的重要性.其次由于医 疗保健制度的不完善,约束力差,供需双方缺乏合理使用医疗 费用意识,使医疗费用的支出呈逐年上升趋势,给国家造成卫 生保健费用的经济压力.据统计,自19 7 8年以来,公费医疗 的费用支出平均每年增长2 0. 8%,超过了国家财政收入增 长速度,使国家难以承受.3 .医疗保健对象与医疗卫生效劳开展的形势不相适应 公费医疗和劳保医疗的对象只限于行政机关、事业单位、国 有企业和大集体职

17、工.而其它小集体、合资企业职工均不在 保证范围内,不能享受到应有的医疗保健效劳.所以,不能达到人人享有卫生保健的目标,与WHO精神不相符合.4.经费来源困难,缺乏统一标准公费医疗的经费分配标准随地方财政状况自行确定.由于我国地方财政收入差距 较大,标准不能统一,况且多数所定标准与实际有很大差异, 不能兑现,使职工根本医疗无法保证.同时,人口剧增和人口 老年化又加剧了健康需求与卫生资源缺乏的矛盾.5.医疗费用入不敷出 医疗费用的定额或提取比例缺乏随变化进行的同步调整.近年来,由于医院收费的价格 调整,新药的开发,先进仪器设备的应用,加之医疗保健制度 本身缺乏内在约束机制,导致医疗费用不断上涨,使

18、原定的医 疗费用定额和提取比例难以对医疗需求进行保证,使实行公 费医疗和劳保医疗的单位均感负担加重.医疗费用的上涨也 超过了自费医疗居民的自身承受水平,从而限制了居民对医 疗保健的需求.二我国城镇社区医疗保健制度的改革新中国成立以来,我国医疗卫生事业的开展和医疗体制的不断完善,使人民目前享受医疗效劳的规模和水平都得 到了较大程度的提升.进入80年代以来,由于我国的经济体 制发生了深刻的变化,使原有的医疗保健体制受到巨大冲击, 如何合理、公平地分配有限的卫生资源,为人民提供更广泛 有效适应时代开展要求的健康保证,各地进行了不同程度的 改革和探索.1.改革目标 初步建立与市场经济体制相适应的高层

19、次多形式的社会医疗保险制度.实行社会统筹和个人账户相 结合的根本医疗保险.并逐步形成包括根本医疗保险、补充 医疗保险、社会医疗救助、商业医疗保险等多层次的医疗保 障体系.覆盖范围包括所有企业、事业单位、国家机关、团 体、城镇个体经济组织者及其所属员工.以社会统筹保险为 主,使横向的社会统筹保险与纵向的个人储蓄积累自我保险 相结合,将根本医疗效劳工程纳人根本医疗保险范围内.2 .改革的主要任务建立合理的筹资机制和制约机 制,保证医疗卫生资源的合理分配和利用;使医疗保健的模式 适应未来人们对健康保健效劳的要求;在到达人人享有卫生 保健的根底上尽量降低医疗保健费用；尽快建立健全医疗保 险制度,保证职

20、工的根本卫生保健效劳.3. 改革的根本原那么适应社会主义市场经济,使城镇 居民都能得到根本的医疗保健效劳;以“低消耗广覆盖为 原那么,建立以银行为代理中介“统账结合的社会保险改革 新模式.职工享受医疗保健待遇水平的上下视个人对社会的 奉献大小而定,遵循按劳分配的原那么,以调动职工的积极性, 刺激生产为目的.公费医疗制度和劳保医疗制度要适应我国 生产力开展水平,国家和企业不能全部承当职工医药费用.4. 改革的工作重点把现在由国家经办的一些不是非 国家办不可的医疗卫生效劳领域通过股份制改造、有偿售卖等方法,局部或全部让渡给非国有主体；适当加大非国有主体 开展医疗卫生效劳的力度,鼓励和引导非国有主体

21、参与卫生 资源的配置;要把商业医疗保险和医疗效劳的提供和改善有 机地结合起来.公费医疗体制实际上是无人负责的医疗卫生 单位的产权制度和过长的国有医疗卫生运作战线及包揽一切的做法,使卫生资源浪费很大.应把商业保险效劳逐步引入到卫生资源配置中来.Hl5. 改革的方法 为了适应市场经济的开展,预防医疗卫 生资源的浪费,我国局部城市和单位对职工医疗保健制度做 了改革尝试,其根本途径有以下几种:建立医疗保险基金.根据国家改革原那么,医疗保险基金来源于三个方面：一是单 位根据工资总额的一定比例缴纳的医疗保险费;二是按个人 工资额的一定比例缴纳医疗保险费；三是国家承当一局部医 疗费用,在医疗基金入不敷出时给

22、予资助,并对医疗保险基金 给予政策支持.医疗保险基金由社会医疗保险机构统一筹集, 统一治理、统一调剂使用.建立医疗费用个人专户和共济 金制度.个人专户是为职工设立的医疗基金个人账户,根据 职工不同的年龄档次确定,主要用于职工的门诊和住院医疗.职工医疗保险基金中扣除个人专户后余下的局部为共济金, 共济金在一定区域范围内调剂使用.实行个人负担局部医 疗费用的支付制度.职工个人除了按本人工资的一定比例缴 纳医疗保险费外,在看病时还须负担局部医疗费用.个人负 担的医疗费用数额与其工资收入水平相对应,并规定上限, 超出个人负担上限的医疗费用由共济金支付.建立医疗保 险的治理机构.新的医疗保险制度形成后,

23、整个医疗保险事 业由专门的机构进行统一的社会化治理.医疗保险系统由医 保业务系统、银行业务系统和医疗机构系统三大业务系统组 成.观念的更新使习惯了吃药靠国家的人们开始能够平稳地 接受与更多人共担医疗风险的根本医疗保险制度,开始有了 必须与国家携手为自己的健康负责的熟悉.三、我国农村社区医疗保健度一农村医疗保健制度概况目前,集资医疗保健制度是我国农村人口的根本医疗保健形式,分为合作医疗、合作医疗保险和健康保险三种类型. 合作医疗制度是适应我国农村人口实际情况而建立的健康 保健制度,是现阶段解决八亿农民根本保健问题的有效措 施.随着农村经济体制的改革,农民生活水平的不断提升, 对健康的要求也越来越

24、高.在全国农村推行合作医疗制度, 增强广阔农民的健康意识,使其能得到根本的医疗保健效劳, 对提升农村人口整体健康水平有着重要意义.合作医疗保险是在合作医疗的根底上引进保险的原理 和治理方法,采取集体与个人共同分担,政府行政部门；医疗 单位、保险公司共同参与治理,互相监督和制约的一种医疗保健举措.这种医疗保险制度既保存了合作医疗的优点,又 弥补了保健经费治理上存在的漏洞,使基金使用更加有效合 理,对促进医疗保险制度的稳固和完善也具有积极作用.健 康保险是在合作医疗保险的根底上将效劳工程从医疗效劳 扩大到医疗预防保健效劳,集福利、保险、救济为一体,调节 效劳需求的一种群众卫生保健形式.此外,在一些

25、地方还实 行了多种单项的预防保健保险.如儿童系统保健保险、儿童 方案免疫保健保险、产妇分娩母婴健康保险、妇女围生期系 统保健保险等.从长远观点看,建立集资医疗保健制度是农 村实现“人人享有卫生保健战略目标的重要保证.二农村医疗保健工作开展的特点1.覆盖面广,受益人多农村医疗保健的效劳对象为农村人群,但凡农村户口的居民均可参加.农民以户为单位, 实行村办村管,村办乡管或乡办乡管的方法.乡镇企业职工 以厂为单位,厂办厂管.由于村办村管的稳固性差,抗风险能 力弱,目前多采用以乡为单位统筹治理.2.资金统筹,费用分担 资金的筹集按集体和农民个人相结合的方式进行,其比例根据当地经济状况和个人的 承受水平而定.享受医疗效劳后个人要支付局部医药费用, 集体不能全包.这样可增强个人的费用意识,预防资金的浪 费.3 .集资医疗和自费医疗并存 有资料推测,到2 000 年我国农村有50%60%的地区实行集资医疗保健,有4 0%5 0%地区仍以自费医疗为主.今后,这两种医疗制度将 在较长一段时间内同时并存.随着卫生战略目标的实施,集资 医疗的覆盖面将会越来越广,而自费医疗将逐年下降.4.由单纯医疗型向医疗保健型开展农村医疗保健工作要求初级卫生保健人员不仅要