整理GSP认证文件编制申请批准表

1、文件编制申请批准表申请人部门：文件名称申请原因审核意见负责人：日期：批准意见负责人：日期：制度执行情况检查记录检查日期： 年 月 日检查人:序号检查内容检查结果与问题采取举措夏查结果1质量治理体系文件检查考核制度2药品采购治理制度3药品验收治理制度4药品陈列治理制度5药品销售治理制度6供货单位和米购品种审核治理制度7处方销售治理制度8药品销售治理制度9含麻黄碱类复方制剂质量治理制度10记录和凭证治理制度11收集和查询质量信息治理制度12药品质量事故、质量投诉治理制度13中药饮片处方审核、调配、核对管理制度14药品有效期治理制度15不合格药品、药品销毁治理制度16环境卫生治理制度17人员健康治理

2、制度18提供用药咨询、指导合理用药等药学效劳治理制度19人员培训及考核管理制度20药品不良反响报告治理制度21计算机系统治理制度22执行药品电子监管规定治理制度供货方汇总表丁与供货方名称建档日期销售员姓名联系 评为合格供货方时间供货方质量体系调查表企业名称地址 法定代表人质里负贝人 营业执照编号许可证编号生广经营范围经营方式年销售额质重认证情 况业务联系人 E-mail主要广品依法经营状况实地考察情况记录经营场所与设施质里官理机构制度建设运输保证水平考察者：日期：综合评价签名：日期合格供货方档案表编号：建档日期：企业名称地址 法定代表人质里负贝人 营业执照编号许可证编号生广经营范围经营方式年销

3、售额质重认证情 况业务联系人 E-mail主要广品依法经营状况综合评价经审核符合规定,可以列为合格供货方.该供货方企业编码为：主管负责人：质官部负贝人：备注药品采购方案表日期:供给商：方案制定： 批准:药品名称数量药品名称数量购进、质量验收药品目录页码药品名称贞俏药品名称贞俏药品名称贞俏药品质量档案表编号：建档日期：药品通用名称商品名称品种类别剂型规格有效期批准文号储存条件生产企业GMP证书供货联系人 E-mail质里悟况综合评价经审核符合规定,可以列为合格经营品种.该药品品种编码为：主管负责人：质管部负责人：年 月日年月日备注药品验收记录药品通 用名剂型规格批准文号批号生产日期有效期生广J商

4、供货单位到货数量到货日 期验收合格数量验收结论验收人验收日 期药品储存、陈列环境检查记录检查时间检查内容检查结果处理举措夏查结论检查人员卫生状况、药品陈列摆放、环 境温湿度、避光通 风要求、防尘、防 鼠、防虫、防鸟、 防霉、防潮、防火、 防污染、防盗是否 符合要求卫生状况、药品陈列摆放、环 境温湿度、避光通 风要求、防尘、防 鼠、防虫、防鸟、 防霉、防潮、防火、 防污染、防盗是否 符合要求卫生状况、药品陈列摆放、环 境温湿度、避光通 风要求、防尘、防 鼠、防虫、防鸟、 防霉、防潮、防火、 防污染、防盗是否 符合要求卫生状况、药品陈列摆放、环 境温湿度、避光通 风要求、防尘、防 鼠、防虫、防鸟、

5、 防霉、防潮、防火、 防污染、防盗是否 符合要求卫生状况、药品陈列摆放、环 境温湿度、避光通 风要求、防尘、防 鼠、防虫、防鸟、 防霉、防潮、防火、 防污染、防盗是否 符合要求环境温湿度监测记录日期上午下午记录员室内温度相对湿度调控举措采取举措后室内温度相对湿度调控举措采取举措后温度湿度温度湿度12345678910111213141516171819202122232425262728293031近效期药品催销表序号药品名称厂家批号单位数量有效期至备注编号:填报日期:年 月 日报告人：药品拆零销售记录药品通用名称：商品名称:序号拆零日期规格批号生广厂商有效期销售数量销售日期剩余数量质里状况拆

6、零人复核人员处方药销售调配记录日期购药人处方 内容审方药师调配人开方医院医生备注姓名年龄住址中药饮片装斗复核记录药品名称供货商厂家产地生产 日期质里状况装斗人复核人备注中药方剂调配销售记录表患者姓名性别年龄住址处方内容：开方医院开方医生审方调配划价价格患者姓名性别年龄住址处方内容：开方医院开方医生审方调配划价价格顾客意见征询表尊敬的顾客：为提升本店药品经营质量治理水平和效劳水平,请您提供珍贵意见和建议.谢 谢调查工程调查结果意见和建议您对本店营业员效劳态度不.息本药店经营品种齐全 不够齐全质量问题价格问题在本地区,您认为本店经营的药品价格是：偏高适中分析与举措药品质量问题查询表药品名称商品名供

7、给商批号规格有效期厂家购进数量查询内容查询者：日期：年月日查询方式 ：对方4码：受话伯：电报：发报日期：年 月 日发报收据附后信函：函件复印件附后电子邮件：回复结果处理意见质官贝：负贝人：处理结果质官贝：负贝人：备注药品质量信息汇总分析表药品质量问题投诉、质量事故调查处理报告投诉报告者投诉日期报告人报告时间投诉调查方式口头： ：信函：其他：投诉调查问题、事故原因记录者：日期：年月日处理意见质官贝：负贝人：处理结果质官贝：负贝人：备注日期： 年 月 日分析类型:1、购进药品质量分析：从年月日至年 月日本企业购进药品批次,供货商家见附表,合格批次；出现质量问题的药品批次,出现的质量问题主要为：包装

8、破损、封口不方、衬垫不头、封条严重损坏批次；占购进药品批次的.包装内有异常响声和液体渗漏批次,占购进药品批次的.包装标识模糊不请、脱落批次,占购进药品批次的;药品超出有效期批次,占购进药品批次的;标签、说明书不符合规定批次,占购进药品批次的%药品性状不符合规定批次,占购进药品批次的.其他不合格的批次,占购进药品批次的.出现质量问题的商家有家见附表.附表：出现质量问题的商家名单：商家名称：质里1可题摘要2、养护分析从年月日至 年 月 日本企业检查药品批次,其中西药批次；中成药批次； 中药饮片种次；出现质量问题的药品批次,出现的质量问题主要为：过期失效、变质 、破损、其他；原因主要有：3、药量外部

9、反响的药品质量信息分析：抽验药品的质量信息分析：从年月日至年 月品批次,合格批次,不合格批次,其中假药批次,劣药的.抽验不合格药品目录日,抽样检验 批次,占抽样药品名称厂家批号供给商抽样单位总结：综上分析,年度药品质量较满意的供给单位有：签名：药品质量异常情况报告表药品销售分析销售前 20名的品种：药品名称类别销售数量销售金额药品销售后20名品种年 月 日到年月日；本企业药品销售情况统计分析如下:报告日期报告人药品名称生产厂家批号：有效期：规格：数量：供给商质量问题报告复核确认质量治理员：年月日处理意见质量治理员：年月日负责人：年月日审批意见质量治理员：年月日负责人：年月日备注不合格药品确认、

10、报告、报损、销毁表编号:通用名称商品名称剂 型规格产品批号有效期至生产企业批准文号供货企业购进日期进货数量验收人员验收日期不合格数量不合格情况 发现地点不合格情况 发现日期不合格原因报告人：年月日不合格情况复查与处理质量员：年月日质里负贝人意见负责人：年月日主管负责人审批意见负责人：年 月 日备注药品购进退出、销后退回记录药品购进退出药品名称规格厂家批号供给冏退货原因 及处理签名日期销后退回记录紧急口一般口编号:药品不良反响报告表生产、经营企业使用)企业名称： ：报告日期：年 月曰患者姓名性别：男口女口出生日期：年月日民族：体重：(kg)家族药品不良反响:有口无口不详口病历号/门诊号工作单位或

11、住址既往药品不良反响情况 有口无 口/、详口原患疾病：不良反响名称：不良反响发生时间：年 月 日不良反响的表现：不良反响处理情况：不良反响的结果治愈口t【子转口有后遗症口表现：死亡口直接死因:死亡时间:年 月曰对原患疾病的影响：不明显口病程延口病情加重表现：导致死亡口关联性评价：省级ADR监测机构：肯定口 很可能口 I可能口不太可能匚:7卡评价:无法评价口签名：国家ADR监测中央：肯定口 很可能口 I可能口不太可能匚:7卡评价:无法评价口与冬名：商品名国际非专利名批号剂型年销售量年产量疑心引起不良反响的药品并用药品曾在国内、外发生的不良反响情况包括报刊杂志报道情况国内：国外：其它：报告人职务、职称：报告人签名：序号姓名性别出生年月入店时间学历职称岗位备注企业年度培训方案表方案时间培训内容培训方式培训人员培训目的药店员工个人培训教育档案编亏姓名性另U出生年月入店时间