凝血系统功能监测及进展

1、凝血系统功能监测及进展 自 Macfarlane 及 Davies 和 Ratnoff 分别提出凝血的瀑布学说后， 人们对凝血过程有了较为 全面的认识。 认识到凝血是一系列血浆凝血因子相继酶解激活的过程， 最终结果是生成凝血 酶，形成纤维蛋白凝块。 凝血过程一般被分为内源性凝血途径和外源性凝血途径 （其中包括 凝血的共同途径） ，两条凝血途径的主要区别在于启动方式及参加的凝血因子不同， 内源性 凝血系统涉及因子 XII 、 XI 、IX 及 VIII ，外源性凝血系统有组织因子 （III） 及因子 VII ，因 子 V、X 是两者的共同通路。两条凝血途径并不是各自完全独立，而是相互密切联系，在

2、机 体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用。 凝血过程分为三个阶段： 凝血活酶生成阶段、 凝 血酶生成阶段、纤维蛋白形成阶段。血液凝固后，纤溶系统开始启动，完成纤维蛋白溶解，其主要作用是将沉积于血管内外的纤维蛋白溶解。纤溶是正常人体的重要生理功能， 它在清除血管和腺体排泌管道内形成和沉积的纤维蛋白，保证管道畅通， 防止血栓形成， 排除伤口凝血过程和纤溶过程在体内呈术中异常出血常伴有凝血功 对这些病人的处理仍然是个难或炎症灶内的纤维蛋白， 促进伤口愈合等方面起重要作用。 种动态平衡的状态。复杂手术的大量出血与外伤失血均可对病人生命造成巨大威胁。 能障碍， 加以大量输注库存血使得术中出凝血情况更为复

3、杂。题，凝血是一个动态过程， 用终点检测法难以提供有关凝血的性质和动态方面的资料。 传统的凝血功能测试法如凝血酶原如间（PT）、部分凝血酶原时间（PPT）、血小板计数（PLT）和纤维蛋白原浓度（FIB ）等，常常不能直接反映凝血障碍的原因，亦达不到监测凝血的目的。临床上需要有一种简单、 敏感和可靠的方法来检测大量失血病人的凝血功能状况， 以便在较 短时间内检测出病人凝血障碍的原因， 并据此指导输血治疗， 避免多种凝血测定法延误时间， 从而及时纠正凝血障碍，减少失血和输血。常规凝血试验 （RCT）常规凝血试验包括有凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、及纤维

4、蛋白原（FIB）、激活全血凝固时间（ACT、血小板计数（PLT）等。PT测定是在被检血浆中加入 Ca2+和组织因子（组织凝血活酶），观测血浆的凝固时间。它是反映外源系统凝各凝血血因子总的凝血状况的筛选试验，正常参考值为1115s，当测定值超过正常对照值 3s以上为异常。PT延长主要见于因子n、v、x缺乏及纤维蛋白原明显减少和血中抗凝物质增多；PT缩短见于血液高凝状态、先天性因子V增多症？口服避孕药和血栓性疾病。APTT测定是在受检血浆中加入 APTT试剂（接触因子激活剂和部分磷脂）和Ca2+后,观察其凝固时间。本试验是反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况较敏感和常用的筛选试验。正常参考值手

5、工法：3545s,较正常对照值延长 10s以上为异常。APTT延长见于血友病、凝血酶原重度减少、纤维蛋白原严重减少、DIC等。TT时间测定是将标准化凝血酶加入受检血浆，观察血浆凝固时间。正常值为1618s。延长（超过正常对照 3s 以上）见于肝素增多或类肝素抗凝物质存在、 纤维蛋白原降解产物 （FDP） 增多、DIC、低（无）纤维蛋白原血症等；TT时间缩短常见于血样本有微小凝块或钙离子存在。FIB 测定目前推荐使用 Clouse 法（凝血酶比浊法），在受检血浆中加入一定量凝血酶，后 者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算 FIB 的含量。正常参考值 24g/L ， FIB 增高

6、见于糖尿病、急性心梗、休克、大手术后、妊高征及血栓前状态。 FIB 减 低见于DIC、原发性纤溶症及重症肝病等。据工作中的经验及临床医生的要求，PT、APTT TT、FIB临床应用可综合为：凝血功能筛选试验，使用PT、APTT TT、FIB四个检测项目，作为术前病人的常规检验。口服抗凝药 监控。检查 PT。肝素治疗监控。检查 APTT TT。溶栓治疗监控：检查PT、APTT FIB。DIC的实验室检查：筛查实验检查PT APTT PLT等项目？PLT是计数单位容积周围血中血小板的含量，正常参考值：100300X 109/L。减少常见于原发性和继发性血小板减少症。PLT只是对血小板一个量的体现，

7、也不能代表血小板功能，Becker等研究发现有些病人血小板计数低至50,000-10,000/卩I仍有很好的凝血表现，而另外一些病人血小板计数较高但血小板功能很差。ACT是用于体外循环术中监测抗凝状态和确保足够的肝素中和的一种较为可靠的监测手段，但ACT不能监测纤溶亢进、纤维蛋白原过少和血小板功能障碍。使用抑肽酶可以延长ACT值，因此ACT不能准确反映肝素的抗凝程度。凝血的实验室检查检查项目 正常值 临床意义凝血酶原时间（Prothrombin time ， PT） 1115s （Quick 法） 超过正常对照值 3s 以上为异常，延长主要 见于因子n、v、x缺乏及纤维蛋白原明显减少和血中抗凝

8、物质增多；缩短见于血液高凝状态、先天性因子V增多症？口服避孕药和血栓性疾病。活化部分凝血活酶时间（Activating partiaI thrombopIastin time， APTT） 手工法： 3545s 较正常对照值延长10s以上为异常，APTT延长见于血友病、凝血酶原重度减少、纤维蛋白原严重减少、DIC等。凝血酶时间（Thrombim time ， TT） 1618s 延长（超过正常对照 3s 以上）见于肝素增多或类肝素抗凝物 质存在、纤维蛋白原降解产物 （FDP）增多、DIC、低（无）纤维蛋白原血症等；缩短常见于血样 本有微小凝块或钙离子存在。血小板计数（Platelet coun

9、t, PLT） 100300x 109/L减少常见于原发性和继发性血小板减少症。SonocIot 凝血和血小板功能分析仪1、Sonoclot 分析仪的工作原理Sonoclot 分析仪是于 1975 年由 Von Kaulla 等发明。其工作原理为在血液标本 （0.4 ml） 中 上下振动的管形探针随着止血的各个阶段变化所遇到的运动阻力通过一种模拟电子信号反 映到 Sonoclot 分析仪中 （ 图 1），然后以凝血信号的方式报告出来。随着血液标本的凝结， 止血系统的机械变化改变凝血信号值， 这样凝血过程就经此凝血信号值相对于时间的曲线图 在热感曲线打印机上打印出来，即为 Sonoclot 标记

10、曲线图 （图 2）。2、Sonoclot 标记各参数的意义及正常值范围（图2）T1又称Son ACT指加入血液标本到纤维蛋白开始形成的时间，也就是血液标本保持液体状 态的时间，主要与凝血因子有关，与常规的ACT监测相一致，正常值为 85145s。Rl 称为凝结速率，是曲线上升的第一个斜率，反映了进一步的纤维蛋白形成及发生凝结的 速率，是纤维蛋白凝胶形成的特征， 主要与纤维蛋白原水平有关， 正常值为 1545 mm/min。R2是曲线上升的第二个斜率，反映纤维蛋白与血小板之间发生交联后产生凝血收缩，其正 常值为 1545mm/min。R3是曲线下降的斜率，表示进一步的凝血收缩直至完成，其正常值为

11、一（28） mm/min。Peak代表纤维蛋白形成结束，其高度反映凝血收缩发生的强度，正常值为7090 mm TP为到达顶峰的时间，反映凝结收缩的快慢程度，正常值<15min。T3反映纤维蛋白溶解，一般很难在曲线上看见，如果T3回到或低于基准线（TI）则表示存在纤维蛋白溶解亢进。由此可见，血小板功能及数量主要反映在R2、R3、Peak、TP这一段曲线上，TP时间越短说明血小板功能越强，R2、R3越陡说明收缩越强烈。常规凝血试验只能体现凝血机制的某一独立的方面， 不能反映凝结级联及凝血系统全过程中 的内部反应情况。 SonocIot 分析仪可提供凝血系统变化的动态指标，全面反映止血过程。

12、SonocIot 分析仪采用粘弹性的方法对血液样本进行动态监测，可提供全部止血过程的精确 资料，检测一系列的凝血性疾患，包括血小板机能失调、凝血因子缺乏、抗凝血作用、高凝 倾向及纤溶亢进，预测术后出血，鉴别出血原因，指导治疗，并且具有方便、可靠、迅速等 优点。3、SonocIot 分析仪在临床中的应用3.1 鉴别高凝患者肝、肾功能不良的患者常有血液凝固性增高的倾向， 肝移植术后最主要的并发症就是血管内 血栓栓塞。防止血栓栓塞重在早发现、早预防。 Poak 等采用 SonocIot 分析仪发现高凝状态 患者达64%79%如果与纤维蛋白酶生成试验 （TGT）结合起来检出率可达 79%100%3.2

13、 监测药物对凝血功能的影响临床上某些预防及治疗用药如阿司匹林类药物对机体凝血功能产生的影响而使其应用可能 受限，或者使用某些药物期间经验性地输入血小板及凝血因子。Stern 等采用 SonocIot 分析仪对CPB术后的病人进行了研究，结果显示虽然给予阿司匹林组R3值较不给阿司匹林组有明显降低，但仍在正常范围内，认为CPB术后服用阿司匹林不会引起出血增加。因此，临床上在使用影响病人凝血功能的药物时最好有合适的监测，以决定是否适用， 早期发现可能并发的问题，并及时处理。3.3 监测血小板功能，预测术后出血，指导输血治疗术后出血是最常见的并发症， 一方面因手术止血不完善， 另一方面则因机体内部止血

14、功能缺 陷，如凝血因子缺乏、血小板数量减少、血小板功能缺陷、纤溶亢进等。SonocIot 分析仪通过对止血系统全过程动态的分析， 鉴别出血的原因， 预测术后凝血病。 文献报道 SonocIot 分析仪预测术后出血准确率达 74%，而常规凝血测试仅 33%。这样 Sonoclot 分析仪可为合理 使用血制品提供理论依据，减少了并发症及两次手术风险率。 Chapin 等研究认为 Sonoclot 分析仪很适用于肝脏移植术中监测血小板功能及凝血因子的变化。Sonoclot 分析仪可广泛应用于临床监测凝血及血小板功能，鉴别出血原因，指导输血治疗。 但它同其他任何实验室检查一样，不应将 Sonoclot

15、 分析仪的结果做为诊断的唯一依据，必 须与患者的具体病情及其他检验结果综合考虑。凝血 / 血栓弹性扫描仪（ Thrombelastography ， TEG） 凝血弹性描记仪是一种从整个动态过程来监测凝血过程的监测仪， 于 1948 年由 Harter 发明 后，之后它一直用于实验研究，直到 80年代中后期才开始用于临床。 1985 年美国宾夕法尼 亚州匹兹堡大学医学院的 Kang及其同事首先将 TEG用于肝移植手术指导术中输血取得了良 好效果，现已成为围术期监测凝血功能的重要指标。1、TEG的工作原理凝血弹性描记仪可以从一份血样本全面评估凝血功能，从血小板- 纤维蛋白相互反应开始记录血小板和

16、纤维蛋白凝固级联反应， 包括血小板聚集、 血凝块强化、 纤维蛋白交叉连接最后 到血凝块溶解的整个过程。 所描记的图形可提供有关凝血因子活性、 血小板功能及纤维蛋白 溶解过程等资料。凝血弹性描记仪主要由两个部分组成：一个可振荡的加热杯（37 C）和一支自由悬挂于张力线的针。 抽取的新鲜血液 （0.36ml） 放于小杯内， 当血样本处于液体状时， 小杯的运动不影响到 针，而当凝血块开始形成后， 凝血块中的纤维素和血小板形成凝块状物将小杯的运动和针形 成耦联，这种切应力的变化和血凝块的弹性通过与针连接产生效应信息传递，经放大传至TEG描记仪，以2mm/min的速率记录在热敏纸上形成凝血弹力图。图3、

17、TEG样杯的设计图 4、凝血弹性图参数分析2、TEG参数的分析R:反应时间（从样本放入小杯至 TEG描记幅度达2mnm勺时间，正常值范围 68min）,代表 纤维蛋白开始形成的时间，与凝血因子和循环抑制因子活性（内源性凝血系统）有关。R值增加可能是由于凝血因子缺乏、抗凝状态 （肝素化）或严重的低纤维蛋白原血症， R值缩短可 出现于高凝综合征。K：血块形成时间（正常范围36min），从描记幅度为 2mm至描记幅度达20mnm勺时间，代表 纤维蛋白形成和交叉连接导致血栓形成后获得固定的弹性粘度所需的时间。它受内源性凝血因子活性、纤维蛋白原和血小板的影响。Alpha角度（a ° ）（正常范

18、围50° 60° ） : TEG扫描图中从R到K值形成的斜角。它表示固 态血栓形成的速度。该值减小见于低纤维蛋白原血症和血小板减少症。最大幅度（MA）（正常范围5060mm） TEG描记图上的最大宽幅度，反映纤维蛋白血栓形成的 绝对强度, 它直接反映纤维蛋白和血小板的最大动力性质。 血小板质或量的异常都会影响到MA值。A60:扫描图上 MA波幅后60min处的波幅(正常值范围为 MA- 5mm)测量血栓的溶解或退 缩。血栓溶解指数(CLI) : A60/MAX 100(%)(正常范围>85%),反映由于血栓溶解导致血凝块完整 性的消失。3、TEG的临床适用范围TEG有

19、优越的凝血监测功能：1. 可快速检测心血管疾病、术后、经皮血管内冠状动脉成形术(PTCA)、癌症、产科疾病和老年病人的血栓形成倾向；2. 检测血小板减少症、凝血因子缺乏症患者和使用肝素或香豆素后的低凝状态；3. 检测高纤维蛋白溶解症、弥漫性血管内凝血(DIC)、纤维蛋白溶解治疗和胎盘早期剥离等 状态下的血栓溶解情况；4. 还可用于指导输血及用于监测试验。 因此凝血弹性扫描仪广泛应用于肝脏和心血管手术、重症监测病房、急症和创伤医疗中心、 血液科与临床实验室和产科等,用于监测凝血功能。在国内，中山医科大学附属一院率先引进TEG用来监测肝移植术及心肺转流术中的凝血状况，指导术中血液制品的输注。18例

20、行原位肝移植术患者，其中TEG监测组8例，传统凝血指标监测组患者 10例，两组患者术前凝血指标无差异，术中TEG组输注红细胞17± 12.9单位，而非TEG组是26.7 ± 23.8单位，两组比较差异显著 (P<0.05);两组新鲜冰冻血浆输 注量分别是18.3 ± 12.5单位和26.7 ±24.1单位(P<0.05);总的液体入量分别是 20.2 ± 11.2 L和31.4 ± 19.2 L (P<0.05)。两组患者血小板的用量分别是14.1 ± 13.7单位和20.8 ± 12.8单位(P<0.05)，冷沉淀的输注量无差异，同时发现TEG的变化主要发生在无肝期及新肝早期。 TEG能快速提供有关整个凝血过程的资料并能进行连续监测，在术中应用能简化凝血障碍的诊断,使麻醉医生有充分的自信对凝血异常进行有