佛山基本医疗保险管理办法

1、佛山市基本医疗保险管理办法（征求公众意见稿） 第一章总则第一条为建立健全本市基本医疗保险制度，保障参保 人的基本医疗需求，根据中华人民共和国社会保险法及 佛山市推进基本医疗保险城乡一体化改革方案等有关规 定，结合本市实际，制定本办法。第二条本办法适用于本市行政区域内的下列单位和人 员：（一）国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非 企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有 雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其全部职工或雇 工（以下统称职工）。（二）达到法定退休年龄，符合在我市不再缴费即可继 续享受基本医疗保险待遇条件的人员。（三）工伤保险中一至四级伤残职工、领取失业保险金 期

2、间的失业人员。（四）在本市注册登记的无雇工的个体工商户以及本市 户籍灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）。（五）本市户籍非从业人员。（六）在本市就读的非本市户籍学生，包括以下三类人 员：1 .本市各类全日制普通高等学校（含高职、民办高校、 独立学院）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本 专科学生、研究生，中职技校（含民办中职技校）接受全日 制教育的学生（含港、澳、台、华侨学生，以下统称大中专 学生）。2 .经教育等行政主管部门批准设立的全日制基础教育、 幼儿园以及托儿所的在册学生及儿童。3 .驻本市军警部队开办幼儿园的在册儿童。（七）符合条件的异地务工人员子女（含新生儿）。（八）以上（五

3、）、（六）、（七）所述人员统称为居民。第三条本市基本医疗保险制度实行市级统筹、分级管理。基本医疗保险（以下简称基本医保）根据筹资及待遇水平，分为一档（单参统筹，不建个人账户）和二档（含个人 账户）两个档次。第四条 本市基本医保制度应遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、筹资和保障 水平与社会经济发展水平相适应的原则。第五条市人力资源和社会保障局主管本市基本医保工作，负责基本医保统筹规划、政策制定、监督和管理。社会保险经办机构承担基本医保的业务经办工作，负责医疗保险登记、个人权益记录、学生和未成年人以及居民基 本医疗保险费征缴、医疗保险待遇支付以及定点医疗机构和 定点零

4、售药店等医疗保险服务机构的协议管理等工作。2财政部门负责将财政补贴资金纳入年度预算安排，对基 金使用情况进行监督管理，区、镇（街道）财政部门确保在 规定时间内把财政补贴资金及参保人缴纳参保费全额上划 市统筹专户。卫计部门负责对定点医疗机构进行监督和管理，加强医 疗服务监管，规范医疗行为，加快社区卫生服务机构建设， 为参保人员提供基本医疗服务。地税部门负责职工和灵活就业人员医疗保险费的征收， 并按时足额划入医保基金财政专户。药监部门负责对定点医药机构进行监管，加强药品质量监管，为参保人员提供零售药品服务。教育部门按属地管理原则做好在校学生的参保缴费组 织工作，指导学校做好参保资金的筹措（包括申请

5、政府财政 补贴），统计家庭经济困难的低保学生参保人数，负责组织 学生办理参保缴费手续等。民政部门负责对享受国家抚恤补助待遇和最低生活保 障待遇（含临界对象）、特困人员供养等特殊群体的参保资 格核定、组织参保。物价部门负责对定点医疗机构医疗服务价格进行管理。残疾人联合会负责对重度残疾人的残疾类别和等级进 行审核并组织参保缴纳基本医保费。审计部门负责对医保基金收支情况进行审计。市（区）政府有关部门在各自职责范围内，负责有关基 本医保工作。3市社会保险监督委员会和市社会保险行政、财政、卫计、审计及地税等部门按照各自职责，对统筹基金的收支、管理 和投资运营情况实施监督。第六条市人力资源和社会保障局可根

6、据本市经济发展 水平、社会收入水平、医疗消费水平以及基本医保基金支由 情况，对基本医保基金筹集标准、支付范围和支付标准等作 相应调整。第二章参保及缴费第七条 参加基本医保的用人单位及个人应按时足额缴纳基本医保费。第八条用人单位和职工应当共同缴纳基本医保费。由用人单位为整体统一选择参加基本医保一档或二档。在每 个自然年度结束之前选择下一自然年度参保档次，一旦选 定，原则上一个自然年度内不得调档。本办法实施前未进行 选择的，下一自然年度视为参加基本医保一档。自然年度结 束前未进行选择的，下一自然年度视为参加与当前自然年度 相同的基本医保档次。灵活就业人员参加基本医保一档。居民参加基本医保一档。领取

7、失业保险金期间的失业人员，参加基本医保二档。工伤保险中一级至四级伤残职工终止劳动关系，办理伤 残退休手续的（一次性享受伤残待遇并终止工伤保险关系的 除外），参加基本医保二档。参加基本医保的人员统称参保人。第九条 基本医保基金由统筹基金和个人账户基金组 成。用人单位、职工个人、灵活就业人员以本市上上年度在 岗职工月平均工资为基数按月缴费；财政、居民个人以本市 上上年度居民可支配收入为基数按年缴费。（一）职工参加基本医保一档的，总费率是4.5%,其中用人单位缴交4%,个人缴交0.5% （全部进入统筹基金）。（二）职工参加基本医保二档的，总费率是5.5%,其中用人单位缴交4%,个人缴交1.5% （其

8、中1%进入个人账户 基金，0.5%进入统筹基金）。（三）灵活就业人员参加基本医保一档的，总费率是 4.5%,全部由个人缴交。（四）居民参加基本医保一档的，2017年总费率3%,其中财政补贴1.8%,个人缴交1.2%; 2018年总费率3.5%, 其中财政补贴2.3%,个人缴交1.2%;从2019年起总费率4%, 其中财政补贴2.8%,个人缴交1.2%。第十条 职工和灵活就业人员的基本医保费由地税部门 统一征收。在职职工个人缴费部分由用人单位代扣代缴，用 人单位应按月将缴纳的保险费明细情况告知职工本人。第十一条失业人员在领取失业保险金期间，应当缴纳 的基本医保费（含单位和个人缴纳部分）从失业保险

9、基金中5 支付，个人不缴纳基本医保费。第十二条 工伤保险中一级至四级伤残职工缴纳基本医保费按下列情况分别处理：（一）与原单位保留劳动关系的，由单位和职工本人每 月按规定缴纳基本医保费至其法定退休年龄。（二）终止劳动关系（一次性享受一级至四级伤残待遇并终止劳动关系的除外）办理伤残退休手续的，由工伤保险 基金每月按规定缴纳基本医保费（包括单位和个人缴纳部 分）至其法定退休年龄。第十三条 下列情况的参保人达到法定退休年龄后不再缴费，从享受基本养老保险待遇的当月1日起继续享受基本医疗保险待遇：（一）没有异地职工基本医疗保险缴费历史转入，满足下列条件：1.2013年7月1日前已在我市参加基本医疗保险的，

10、本市医保缴费年限累计缴费满 25年（含视同缴费年限）。2.2013年7月1日（含7月1日）后在我市参加基本医疗保险的，除须满足累计缴费满25年（含视同缴费年限）外，还需在本市实际缴费年限累计达10年。（二）有异地职工基本医疗保险缴费历史转入（含转由后转回的本市缴费历史），满足下列条件之一：1 .本市基本医保缴费年限（含视同缴费年限）累计满 25年；2 .本市基本医保实际缴费年限累计满10年，且本市基本医保缴费年限（含视同缴费年限）与外市医保缴费年限累计 满25年。以居民身份参保的年限不计算为职工缴费年限。第十四条达到法定退休年龄时未达到本办法十三条所 述医疗保险规定年限的参保人，如未能达到按月

11、享受养老保 险待遇的，可随同基本养老保险一起延后缴纳医疗保险费； 如达到按月享受基本养老保险待遇的，可选择一次性差缴医 疗保险差额缴费年限，缴费达账后的次月1日起，不再缴费， 继续享受基本医疗保险待遇。计算标准按申请办理一次性强 缴医疗保险差额缴费年限时一档职工总缴费标准核定。2016年12月前（含当月）原职工医疗保险缴费年限可累计计算。工伤保险中一级至四级伤残职工达到法定退休年龄时， 其医疗保险缴费年限不足医疗保险规定年限的，需一次性建 缴差额年限的医疗保险费。工伤职工与原单位保留劳动关系 的，由原单位按办理差缴手续时的一档职工总缴费标准缴 纳；工伤职工终止劳动关系（一次性享受一级至四级伤残

12、待 遇并终止工伤保险关系的除外），办理伤残退休手续的，由工 伤保险基金按办理差缴手续时的一档职工总缴费标准缴纳。从缴费达账的次月1日起享受基本医保待遇。第十五条以居民身份参保的由社保经办机构统一以自 然年度（每年1月1日至12月31日）按年征收医保费。每 年9月底为新年度参保信息的结转期，以结转时参保人在我 市基本医保参保信息（含以职工身份和居民身份参保）作为 新年度结转的依据，由社保业务系统统一生成新年度参保人 员的结转数据，每年 10-11月为新年度办理参停保业务的中 报期，每年11-12月份为新年度缴费期。年度申报采用数据年度结转的方式进行。第十六条 实行参保数据年度结转的区，按以下的规

13、定 进行基本医保年度申报：（一）未参加当年度基本医保的居民身份参保人在新年 度参保的，需在申报期内向户籍所在地的社保经办机构申报 参保；已参加当年度基本医保的居民身份参保人不参加新年 度基本医保的，须在新年度结转前或申报期内向户籍所在地 的社保经办机构申报停保；已参加当年度基本医保的居民身 份参保人确定在新年度续保的，无需重新申报参保，由各区 社保基金管理局根据结转期的基本医保参保信息，通过年度 结转的方式自动结转为新年度续保。（二）年度结转的规则是：以居民身份参保且结转时未 办理停保手续的本市户籍居民结转为新年度续保。由民政、 残联、学校账户集体扣费的参保人、异地务工人员（含港、 澳、台人员

14、）子女（父母或其中一方为本市户籍人员的非本 市户籍子女）的信息不结转，须在申报期内申报参保手续。（三）参保申报分为纸质申报和电子文档申报两种。1 .中途参保的采用纸质材料到户籍所在地的社保经办机 构申报。2 .异地务工人员（含港、澳、台）符合参保条件的子女 采用纸质到相应参保地的社保经办机构申报：父母一方为本 市户籍并参加本市基本医保的，以其户籍所属区作为其子女 的参保地；父母双方均非本市户籍的，其中一方或双方在本 市参加基本医保累计缴费满 1年且处于参保缴费状态的，以 父母其中一方的基本医保关系所在区为其子女的参保地（父 或母在市直参保的，其子女可选择父母户籍地、居住地或工 作地作为参保地。

15、）。3 .凡以民政部门、残疾人联合会、大中专院校、中职技 校等单位形式申报的，由上述单位负责于每年的10月15日前向所属的社保经办机构提交电子和纸质申报材料进行中 报。民政部门负责向辖区内社保经办机构提供最低生活保 障对象（含临界对象）、特困供养人员和享受国家抚恤补助的 烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、在乡老复员 军人、残疾军人、带病回乡退伍军人、标老”人员、参战涉核退役人员、低收入家庭 60岁以上的老年人、未成年人和 重病患者电子文档名单。残疾人联合会负责向辖区内社保经办机构提供丧失劳9动能力的重度残疾人（指持中华人民共和国残疾证的一级、二级残疾人）电子文档名单。第十七条 申报参停

16、保需提供的资料。（一）符合参保条件居民身份参保人申报参保的需提供 以下资料的原件和复印件：1 .办理人身份证、参保人户口簿、指定银行活期存折或借记卡；2 .异地务工人员子女：（1）以父、母（含亲父亲母、继父继母、养父养母， 下同）或参保子女为户名的指定银行活期存折或借记卡。（2）参保子女的内地户口本或港澳台通行证；（3）提供符合条件的父或母的户口本和身份证；提供 的户口本不能证明参保子女与符合条件的父或母关系的，还 需提供以下相关资料：由亲生父母抚养的提供参保子女的生生证；由符合条件的继父或继母抚养的，提供证实继 父或继母与参保子女存在关系且生效的法律文书；由符合条 件的养父或养母抚养的，提供

17、收养证（限于在14周岁以下被收养的子女）或收养公证书（限于在14周岁以上被 收养的子女）。（4） 3周岁及以上入读幼儿园、九年义务教育、普通 高中阶段的，提供学校（幼儿园）加盖公章确认的佛山市 异地务工人员子女参加基本医疗保险申报审批表，可享受10 与户籍居民同等参保财政的补贴。（5）不能按上述要求提供证明父（母）与参保子女关 系的，须提供公证部门由具的公证书 。3 .以学校、民政部门、残疾人联合会等单位形式集体中 报的，提供指定扣费账户、电子申报文档以及加盖申报单位 公章的纸质申报表。4 .中途转学学生需提供转学证明。（二）以居民身份参加基本医保的参保人，在年度申报 期内缴纳次年医保费时，可

18、选以下其中一种扣费方式：1 .村（居）账户扣费。居民可选择由户籍所在村（居） 委会提供的扣费账户缴纳医保费；2 .家庭银行账户扣费。同一户口簿的多个成员可以指定 其一成员的银行账户作为家庭扣费账户统一缴纳医保费。3 .个人银行账户扣费。居民指定的扣费账户缴纳医保费。4 .特定单位账户扣费。大中专学生由学校提供账户扣费。（三）已参加当年度基本医保的居民身份参保人不再参 加新年度基本医保的，需凭本人身份证或户口簿的原件和复 印件到户籍所在地的社保经办机构办理停保手续。第十八条 符合条件的参保人或参保单位申报确认后， 需在提供的账户中存入足够的金额确保基本医保费扣缴成 功。居民身份参保人因扣费账户的

19、储存额不足等参保人自ii 身原因造成扣缴失败的，视为自动放弃本年度参加基本医保的权利。第十九条本市辖区内各科研院（所）、高等院校、中职 技校在新学期开学缴费时，把非本市户籍大学生在校期间参 保个人应缴纳的保险费（新生按一年半的缴费标准缴纳个人 部分），纳入学校代收费项目，与学费一并收取，一次性缴 纳次年1月至12月的基本医保费。大中专学生参保所需财 政补贴资金和低保学生个人缴费部分，按照学校行政隶属关 系由同级财政负责，由学校向同级财政申请参保补助（新生 按一年半的缴费标准申请财政补助部分）。省属学校学生参保所需财政补助由各区社保基金管理 局会各区人力资源社会保障局、财政局核定后，报市人力资

20、源社会保障局会同市财政局向省财政厅申请资金补助。第二十条 居民身份参保人在保险年度内已缴纳的保险 费不予退还；但已缴交新保险年度基本医保费的居民身份参 保人，在新保险年度开始前发生死亡、户口迁由、转按职工 身份参加基本医保、按月享受基本养老保险待遇且符合在我 市享受基本医疗保险待遇条件人员重复参保的除外。第二十一条以下人员可在保险年度中途参加基本医 保：新生儿、中途停止在单位参加基本医疗保险（含市外医 保）的本市户籍参保人（含停领失业保险待遇人员）、新迁 入本市户籍人员、新增民政特殊群体人员、刑满释放人员、12退役士兵、中途转入本市就读学生。新增民政特殊群体人员 是指本办法十六条第（三）款第

21、3项所述人员。（一）中途参保的，保险费按本年度全年标准一次性缴 纳。参保人缴纳由个人负担的保险费，财政补贴部分由区、 镇（街道）财政负担。（二）中途参保人员须在符合参保条件之日起90天内办理参保手续，超过 90天的当年度内不予受理参保（新增 民政特殊群体人员不受上述时间限制）。中途停止在单位参加基本医疗保险（含市外医保）的本市户籍参保人（含停领 失业保险待遇人员）、新迁入本市户籍人员、新增民政特殊 群体人员、刑满释放人员、退役士兵符合参保条件之日的界 定标准：中途停止在单位参加基本医疗保险（含市外医保） 的本市户籍参保人（含停领失业保险待遇人员）为办理停保 的次月1日，或领取期限届满的次月1日

22、；新迁入本市户籍人员为户口簿记录的户籍迁入之日；新增特殊群体人员 为获批之日；刑满释放人员为释放通知书的释放之日； 退役士兵为退伍证的发证之日；中途转学生为转学就读 之日；新生儿为由生之日。第二十二条参保人流动就业的，具基本医保关系转移 接续依照国家、省有关规定执行。第三章基金管理第二十三条 用人单位（含政府补贴资金）和参保人缴13 交的基本医保费纳入基本医保基金。第二十四条基本医保基金实行收支两条线管理，纳入 基本医保基金财政专户，分账核算，专款专用，不得相互挤 占和调剂。第二十五条统筹基金收支管理实行以收定支、收支平 衡、略有结余的原则。统筹基金因疾病爆发流行、严重自然灾害等特殊情况不 敷

23、使用或因其他原因由现支付不足时，由财政给予补贴。第二十六条统筹基金来源为：（一）医疗保险费及其利息；（二）医疗保险费滞纳金；（三）医疗保险基金合法运营收益；（四）政府补贴；（五）其他收入。第二十七条用人单位和个人缴交的医疗保险费依法在税前列支。社会保险经办机构为基本医保二档参保人建立个人账 户，实行实账管理；基本医保一档参保人不建立个人账户。基本医保二档缴费中除进入个人账户基金以外的部分 以及基本医保一档所筹资金全部纳入统筹基金。第二十八条统筹基金不予支付的范围:（一）自购药品的。14（二）应当从工伤保险基金、生育保险基金中支付的。（三）应当由第三人负担的。（四）应当由公共卫生负担的。（五）在

24、境外（含港、澳、台）就医的。（六）其他法律法规规定的基金不予支付的情形。第二十九条 统筹基金实行收支预算管理。基金当期收 不抵支时，采用动用结余基金、调整筹资标准等办法解决。 当个人账户基金收不抵支时，可使用统筹基金。第三十条 社会保险经办机构应当遵循国家社会保险基金财务制度，规范社会保险财务管理。第四章医保待遇第三十一条本办法所述的待遇是指住院医疗待遇、家庭病床医疗待遇、门诊特定病种医疗待遇、门诊慢性病种医 疗待遇、普通门诊医疗待遇、一次性生育医疗补贴、个人账 户待遇以及大病保险待遇，其中大病保险相关规定另文制 定。第三十二条 以职工身份参保的参保人和以居民身份中 途参保的特殊人群（新生儿除

25、外）成功缴费的，从缴费达账 的次月起享受基本医保待遇（个人账户待遇除外）。参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的，参保人自停止缴费的次月 起停止享受待遇。年度申报的居民从次年的1月1日起享受待遇15新生儿生生90天内参加基本医保的，缴费达账后，从 其由生之日起所发生的符合政策范围内的医疗费用（普通门 诊除外），按本办法规定由统筹基金予以报销。第三十三条 纳入统筹基金核报范围的医疗费用， 按广 东省基本医保、工伤保险和生育保险药品目录、广东省城镇职工基本医保诊疗项目管理暂行办法、广东省城镇职工基本医保医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法和 转发卫生厅等五部门关于将部分医疗康复项目纳入基本医保保障范

26、围的通知、佛山市公立医疗机构基本医疗服务 价格等范围核定。第三十四条 最高支付限额。统筹基金年度累计最高支 付限额是指参保人一个自然年度内一次或多次住院、家庭病 床、门诊特定病种、门诊慢性病种及一次性生育医疗补贴由 统筹基金支付部分的累计最高支付总额。以参保人生院日期所属的年度核定最高支付限额。居民身份参保人最高支付限额为30万元。职工身份参保人连续按月缴费未满 3个月的，期间发生 医疗费累计最高支付限额为 5000元，超过5000元以上部分 不计入大病保险支付范围；连续按月缴费满3个月的，最高支付限额为30万元。中断缴费的补缴，不计入连续缴费时 问。第三十五条 住院医疗待遇:16（一）住院起

27、付标准。统筹基金支付的起付标准为：三 类医疗机构1200元/次；二类医疗机构 600元/次；一类医疗 机构300元/次。（二）住院支付比例。1 .参保人在市内定点医疗机构发生的起付标准以上纳入 统筹基金支付范围的医疗费用，由统筹基金根据医院类别支 付至最高支付限额：一类医疗机构95% ;二类医疗机构90%; 三类医疗机构85% （恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗 以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90%）。2 .参保人在市内定点医疗机构住院，实行按病种付费结 算的，在总费用标准内，个人实际负担费用分别为：一类医 疗机构10%,二类医疗机构20%,三类医疗机构35% o按病 种付费的总

28、费用标准见佛山市单病种付费医保基金结算总 费用标准。个人实际自负部分进入大病累计基数。3 .参保人因病情需要到市外医疗机构住院的，分别按以 下比例支付：（1）经市、区属三级定点医疗机构转诊备案后，到市 外定点医疗机构住院的，纳入统筹基金支付范围的费用按市 内同类别定点医疗机构的支付比例支付。（2）参保人经市、区属三级定点医疗机构转诊后因同 一疾病需再次到该市外定点医疗机构复诊住院，经参保所属 社保经办机构备案的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内17 同类别定点医疗机构的支付比例支付。（3）参保人到市外定点医疗机构住院的，纳入统筹基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例的50%支付。（

29、4）参保人到市外非定点医疗机构住院的，纳入统筹 基金支付范围的费用按市内同类别定点医疗机构支付比例 的30%支付。4 .参保人因急诊、抢救在市外医疗机构住院的，经参保 所属社保经办机构备案后，纳入统筹基金支付范围的费用按 市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。5 .参保人患恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及 肝、肾和骨髓移植手术治疗在市外医疗机构住院的，基金支付 比例不上浮。第三十六条 长期异地居住超过 180天的居民、退休人员、一级至四级工伤伤残职工和单位拟派驻市外 180天的在 职职工（回户籍所在地长期居住或工作的， 不受180天限制）， 由所在单位（没有单位的由个人）到参保所属社保经

30、办机构办理基本医保异地就医申请，可选择不超过3间经当地社保经办机构确定的定点医院作为就医定点医疗机构，报参保所 属社保经办机构批准备案。参保人在其选定医疗机构发生纳 入基金支付范围的医疗费用（含住院、门诊特定病种、门诊 慢性病种）按市内同类别定点医疗机构的支付比例支付。18第三十七条 门诊特定病种。指治疗和治愈周期漫长， 医疗费用较高，经核准后，其门诊医疗费用可以纳入统筹基 金支付的一类特殊疾病。门诊特定病种医疗费用报销不设起 付标准，参保人在选定的 2家市内定点医疗机构治疗门诊特 定病种发生的纳入统筹基金支付范围的医疗费用，由统筹基 金按以下比例支付至限额标准：一类医疗机构95%,二类医疗机

31、构90%,三类医疗机构85%其中：恶性肿瘤（放疗）、 恶性肿瘤（化疗、热疗）、慢性肾功能不全透析、器官移植 术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感 染的治疗）、慢性丙型肝炎及血友病（凝血因子治疗）按90% 比例支付至限额标准。超限额标准以上部分不进入大病累计 基数。门诊特定病种市内定点医疗机构选定后一个自然年度 允许变更一次。病种目录的设立及病种基金支付限额标准由市人力资 源社会保障局根据实际情况作相应调整。详见佛山市基本 医保门诊特定病种目录及基金支付限额标准（以下简称门诊特定病种目录）。第三十八条 门诊慢性病种。指治疗和治愈周期漫长、 但治疗方案稳定，经核准后，其门诊医疗费用

32、可以纳入统筹 基金支付的一类疾病。参保人进行门诊慢性病治疗时，其治 疗所需的医疗费用按规定纳入核报范围，医疗费用报销不设19 起付标准，由统筹基金按以下比例支付至限额标准：一类医 疗机构85%、二类医疗机构 80%、三类医疗机构 75%。超限 额标准以上部分不进入大病累计基数。病种目录的设立及基金支付限额标准由市人力资源社 会保障局根据实际情况作相应调整。详见佛山市基本医保 门诊慢性病种目录及基金支付限额标准（以下简称门诊慢性病种目录）。第三十九条家庭病床。是指对适合居家连续治疗、又 需依靠医护人员上门服务的参保人，在其居住场所设立病 床，由指定医护人员定期上门提供治疗、康复、护理、临终 关怀

33、及健康指导。参保人长期卧床且生活不能自理的，有下 列之一的病种近两年来二级及以上医疗机构的住院或门诊 诊疗记录，可向开展家庭病床业务的医疗机构申请家庭病床 治疗，所发生的费用按住院医疗保障待遇标准支付：慢性阻 塞性肺气肿急性发作；恶性肿瘤晚期（放疗、化疗、热疗除 外）；脑血管意外瘫痪康复期、重度老年痴呆、帕金森氏综 合症；需卧床休息的骨折；慢性心功能不全三级以上疾病； 慢性多器官功能衰竭；肝硬化失代偿期；长期卧床并发肺部 感染或褥疮；糖尿病合并肢端坏疽。开展家庭病床服务的医疗机构应该按卫生部门有关指引为符合条件参保人提供家庭医疗卫生服务，家庭病床一个结算周期小于等于 90天，医疗机构应在一个结

34、算周期内及20 时为参保人办理结算，在一个保险年度内不得超过四期。第四十条已参加基本医保但未能享受生育保险待遇的女性参保人，符合国家计划生育政策的妊娠分娩的，享受 由统筹基金一次性支付生育医疗补贴（含产检）：阴式分娩1500元、剖宫产及双胎以上妊娠分娩3000元。若分娩住院期间同时发生了诊治妊娠合并症或并发症的医疗费用，具当 次住院按本办法有关规定支付，不计发一次生育医疗补贴。上述人员不再以参保人未就业配偶身份重复享受由生育保 险基金支付的生育保险待遇。第四十一条 参保人就医（不含普通门诊）发生的诊疗 项目和医疗服务设施范围项目的核报范围，纳入基本医保核 报范围的标准规定如下：（一）基本医保诊

35、疗项目和医疗服务设施范围项目严格 按照佛山市公立医疗机构基本医疗服务价格执行。 佛 山市公立医疗机构基本医疗服务价格中未收录、物价部门 未定价的项目以及超过佛山市公立医疗机构基本医疗服务 价格中规定的政府指导价部分的费用，统筹基金不予支付。（二）综合医疗服务类：1 .参保人住院诊查费统一按不高于每日 3元的标准纳入 基本医保核报范围，住院诊查费少于每日 3元标准的，按实 际诊查费用纳入基本医保核报范围。2 .参保人床位费（含住院和门急诊留观床位费）统一按不21 高于每日45元的标准纳入基本医保核报范围，实际床位费 用少于每日45元标准的，按实际床位费用纳入基本医保核 报范围。（三）医技诊疗类：

36、1 .检查类项目：（1）使用大型医疗设备的检查项目，如X线计算机体层（CT）扫描、磁共振扫描（MRI）、单光子发射计算机断层显像（SPECT）、彩色多普勒仪等的费用，90%纳入基本医保核 报范围。（2）除上述外的检查类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：单价300元以下的，100%纳入基本医保核报范围； 单价300元-1000元（含300元）的，按 90%纳入基本医保 核报范围；单价1000元-5000元（含1000元和5000元）的, 按80%纳入基本医保核报范围；单价 5000元以上的金额部 分，统筹基金不予支付。2 .化验类项目3 1）经核准同意的器官移植及相关组织配型等的费用， 按7

37、0%纳入基本医保核报范围。4 2）除上述外的化验类项目实行价格管理，按项目实际价格计算：单价300元以下的，100%纳入基本医保核报范围；单价300元-1000元（含300和1000元）的，按90%纳入基本医保核报范围；单价 1000元以上的金额部分，统筹基金22 不予支付。（四）治疗项目类：1 .手术类项目（内窥镜下及器官移植类手术除外）的费 用，按100%纳入基本医保核报范围。2 .使用大型医疗设备的治疗项目，如内窥镜、直线加速 器等的费用，按90%纳入基本医保核报范围。3 .血液透析、腹膜透析、经血管介入治疗、肿瘤热疗的费用，按90%纳入基本医保核报范围。4 .立体定向放射装置（丫刀、X

38、-刀等）、抗肿瘤细胞免疫 疗法及经核准同意的器官或组织移植手术等的费用，按70%纳入基本医保核报范围。5 .除上述外的可纳入基本医保核报范围的治疗项目费用，单价300元以下的，按100%纳入基本医保核报范围； 单价300元以上（含300元）的，按90%纳入基本医保核报 范围。（五）检查、化验、治疗等过程中的各类加收费用，按70%纳入基本医保核报范围。（六）材料类1 .参保人使用佛山市基本医保部分体内置放材料价格 最高限价表（详见附件，以下简称最高限价表 ）中的体 内置放材料时，实际价格低于最高限价的，按实际价格的70%纳入基本医保核报范围；实际价格等于或高于最高限价23的，按规定的最高限价的7

39、0%纳入基本医保核报范围。2 .在最高限价表范围外的可纳入基本医保核报范围 的体内置放材料和各种人造器官，按项目实际价格计算：单 价14000元（含14000元）以下的，按70%纳入基本医保核 报范围；单价 14000元-18000元（含18000元）的，按60% 纳入基本医保核报范围；单价18000元-48000元（含48000元）的，按50%纳入基本医保核报范围；单价 48000元以上 的金额部分，统筹基金不予支付。3 .省、市物价部门规定可单独收费的一次性医用材料， 按项目实际价格计算：单价 500元（含500元）以下的，按 70%纳入基本医保核报范围；单价500元以上的，按60%纳入基

40、本医保核报范围。4 .透析过程使用的透析医用材料，单价 300元（含300 元）以下的，按100%纳入基本医保核报范围；单价 300-500 元（含500元）的，按90%纳入基本医保核报范围；单价500 元以上的，按80%纳入基本医保核报范围。（七）参保人进行物理治疗时，以其当次住院发生的最 高费用的两个项目纳入核报范围。（八）参保人进行中医及民族医诊疗类项目（中医骨伤 和中医肛肠除外）治疗时，以其当次住院发生的最高费用的 两个项目纳入核报范围。第四十二条 参保人住院（含家庭病床）用药范围管理24 按以下规定执行：（一）按照广东省基本医保、工伤保险和生育保险药 品目录（以下简称药品目录）的规定

41、执行，参保人使用 目录内属于甲类药品的费用，100%纳入医保核报范围；属于 乙类药品的费用，90%纳入医保核报范围。（二）参保人使用药品目录范围外的药品费用，统 筹基金不予支付。（三）在本院范围内使用经省药监部门批准并由市人力资 源社会保障局公布的医院制剂的费用， 按90%纳入医保核报范 围。第四十三条 参保人在定点医疗机构治疗门诊特定病种或门诊慢性病种时，基金支付的药品费用（西药和中成药），应当符合佛山市基本医疗保险门诊特定病种药品目录内 对应病种药品范围的规定。门诊特定病种、门诊慢性病种用药属于对应病种目录内的， 按甲类药品100%、乙类药品90% 纳入核报范围；门诊特定病种用药不属于相应

42、病种目录内的， 其药品费用不纳入核报范围。恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗、热疗）、恶性肿瘤（非 放、化疗）、器官移植术后抗排斥治疗、造血干细胞移植后（移 植物抗宿主病及感染的治疗）、分裂情感性障碍、持久性的妄 想性障碍（偏执性精神病）、精神发育迟滞伴发精神障碍、 癫痫所致精神障碍、精神分裂症、双相情感障碍等11个病25种其门诊特定病种、门诊慢性病种用药继续按照药品目录 规定执行。第四十四条 持有中华人民共和国残疾人证的参保人，在定点医疗康复机构进行的国家基本医疗保障医疗康复项目（见国家基本医疗保障医疗康复项目 ）的费用，100% 纳入统筹基金核报范围。第四十五条 个人账户。在职参保人参加二档

43、的，由个人账户基金按每月115.39元划入社会保障卡医保账户内。退休人员按每月123.63元划入社会保障卡（医保卡）医保账户 内，由统筹基金列支。2017年1月1日（含1月1日）后首 次参加基本医疗保险的参保人，退休后不享受个人账户待 遇。以下退休人员可享受个人账户待遇：（一）在2017年1月1日前已享受退休医疗待遇的参 保人。（二）2017年1月1日前已参加职工基本医疗保险，并在2017年1月1日（含）后符合本办法第十四条规定的达 到法定退休年龄人员。（三）工伤一级至四级伤残职工（一次性享受伤残待 遇并终止工伤保险关系的除外），从达到法定退休年龄次月 起享受。第五章普通门诊第四十六条普通门诊

44、定点医疗机构在各区已提供普通26门诊医保服务的定点医疗机构（截至2016年12月）范围确定（市第一人民医院及市中医院除外），原则上以实行家庭医生式签约服务的医疗机构为主导。以后新增申请承办普通 门诊业务的医疗机构仅限于开设全科医疗科的社区卫生服 务中心。具体名单由各区社会保险基金管理局公布。第四十七条 参保人普通门诊待遇享受地按以下规定确定：（一）居民身份参保人以其参保属区作为普通门诊待遇 享受地。自然年度内由职工身份转换为居民身份的，转换后 以居民参保属区作为普通门诊待遇享受地。（二）职工身份参保人 12月份参加基本医保的，以其 12月参保属区作为下一自然年度普通门诊待遇享受地。（三）上年度

45、12月没有参加基本医保的，当年 1月份 后以职工身份参保的，以其自然年度内首次参保属区作为当 年度普通门诊待遇享受地。（四）若一个自然年度内由居民身份转换为职工身份 的，以其居民身份参保属区作为普通门诊待遇享受地。（五）上述（二）（三）（四）项以自然年度为限，若职 工身份参保人的参保地与实际工作地或常住地或户籍地不 在本市同一区的，可在每年 10-12月选择以常住地或实际工 作地或户籍地作为下一自然年度普通门诊的待遇享受地，自 1月1日起生效。如无再次办理变更手续的，以后年度默认27为在该区享受普通门诊待遇。第四十八条下列医疗费用不纳入普通门诊支付范围：（一）门诊桂号费、诊查费、病历工本费等（

46、实行一般 诊疗费的除外）。（二）除三大常规、心电图、黑白 B超、胸透、血糖监 测外的门诊检查治疗费。（三）材料费。（四）法律法规等相关规定的其它不能纳入普通门诊支 付范围的医疗费用。第四十九条参保人到医疗机构进行普通门诊就诊时，属于药品目录中规定的药品费用和纳入报销范围的 常规基本医疗服务项目（三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测）所发生的费用，由统筹基金按以下规定支付：（一）一类医疗机构 90%;（二）二类医疗机构 70%;（三）三类医疗机构 40%;第五十条一般诊疗费由统筹基金支付 70% o第五十一条 参保人使用药品目录范围内属于甲类 药品的费用，100%纳入普通门诊核报范围； 属

47、于乙类药品及 医院制剂的费用，60%纳入普通门诊核报范围。中草药每诊 次不超过3齐心每剂按不超过6元纳入核报范围。第五十二条 参保人普通门诊就诊时使用佛山市基本28医疗保险普通门诊诊疗项目目录的费用，按60%纳入普通门诊核报范围。（佛山市基本医疗保险普通门诊诊疗项目目 录见附表）。第五十三条 参保人在患病住院（含家庭病床）治疗期 间，不得同时享受普通门诊医保待遇。第五十四条 参保人一天只享受1诊次（1次桂号）普通 门诊医保待遇。1诊次是指1次诊疗完整的诊疗过程，包括 本次就诊过程的检查、检验、治疗及用药等。同一笔门诊费 用不能同时享受普通门诊待遇、门诊特定病种待遇或门诊慢 性病种待遇。第五十五

48、条 普通门诊医疗待遇只能在参保属区（或选 定区）范围内的定点医疗机构享受，且须在医疗机构即时结 算。参保人在市外医疗机构发生的普通门诊医疗费用统筹基 金不予支付。办理长期异地就医的参保人在本市内定点医疗 机构（仅限参保属区或选定区）发生的普通门诊医疗费用仍 可即时结算。第五十六条各区社保基金管理局对参保人在区内各医疗机构发生的普通门诊统筹基金支付金额（含一般诊疗 费），按照 总量控制、月度预付、年度清算、结余留用、超 支不补”的原则与各医疗机构进行结算管理。2017年为基本医疗保险政策调整过渡期，普通门诊医疗费用结算管理办法仍按照各区原政策执行29第六章管理第五十七条 既在本市又在异地同时参加

49、基本医保（指 职工医保或居民医保） 的参保人，在异地已办理过报销手续， 经核准后，按本市的标准计算其医疗待遇，扣除其在异地已 享受的医疗待遇后，支付其差额部分的医疗待遇。参保人既参加基本医保又同时参加商业保险的，须先享 受基本医保待遇。第五十八条 基本医保实行定点医疗机构就医管理。参 保人患病时，凭本人社会保障卡、居民第二代身份证或户口 簿等身份证明材料到定点医疗机构就医。定点医疗机构须在 参保人入院时办理社保登记手续，在参保人桂号、就诊、结 算时要对参保人身份认真审核、严格把关。第五十九条参保人医疗费用按以下方式结算：（一）参保人在市内定点医疗机构发生的医疗费用及 在市外联网医疗机构发生的住

50、院医疗费用应即时结算。属于 个人自负部分的医疗费由参保人直接与各定点医疗机构结 算；起付标准以上应由统筹基金支付的，社保经办机构按照 结算管理办法的规定与定点医疗机构直接结算。（二）参保人在非联网医疗机构的发生的医疗费用非即 时结算的，参保人全额自费由院后，携带资料到参保所在区 的社保经办机构办理零星支付申请，社保经办机构按照本办 法规定的医疗保险待遇核报。第六十条 参保人符合以下情况的，可以按规定享受30 基本医保待遇：（一）本办法第三十六条所述参保人，回到本市住院或 需在当地转院的，按照市内定点医疗机构住院或转院的相关 规定享受医保待遇。（二）住院前门诊费用不能与住院费用合并结算。经门 诊

51、、急诊抢救无效死亡的，所发生的医疗费用可按住院的待 遇核报。（三）因病情需要转市内上级医疗机构治疗的，经治疗 医疗机构开由转院证明并且是年内第一次办理转院手续的， 转入医疗机构即时结算的不计算起付标准；第二次及以上转 院的按重新住院计算起付标准。病人在高等级医疗机构治疗 病情稳定，从三级或二级医疗机构转往一级医疗机构继续治 疗的，转入医疗机构即时结算的不再计算起付标准。（四）长期住院超过 90天（含）的参保人（六种重症精 神病人除外），定点医疗机构可每 90天结算一次，每结算一 次，需计算一次起付标准。双相（情感）障碍、精神分裂症、分裂情感性障碍、持久 的妄想性障碍（偏执性精神病）、癫痫所致精

52、神障碍和精神发 育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病，定点医疗机构可每 180天结算一次，每结算一次，需计算一次起付标准。（五）参保人故意自伤、 违法违规（违反计划生育除外）导致的医疗费用，由统筹基金按本办法有关规定支付。31（六）参保人住院的医疗费用中，非功能性矫形手术（如斜视矫正术）的医疗费用不纳入统筹基金支付范围，其他医疗费用按本办法有关规定支付。（七）参保人因不育（孕）症住院 ，实施各种不育（孕） 症的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费）所发 生的医疗费用，统筹基金不予支付，其他医疗费用按本办法有 关规定支付。第六十一条 参保人因意外等原因就医，如有第三人负 担部分费用的，

53、其医疗总费用 扣除第三人负担的医疗费用 后，其差额部分由统筹基金按本办法有关规定支付。第六十二条医疗费用依法应当由第三人负担，第三人 不支付或者无法确定第三人的，参保人应当提交以下资料向 社保经办机构申请，统筹基金按本法有关规定支付医疗费 用：（一）属于刑事伤害的，应提供公安部门证明。（二）属于交通事故伤害的，应提供公安交警部门的证明。（三）属于其它应当由第三人负担医疗费情形的，应提供 有关行政部门由具的证明或者人民法院的裁判文书。第六十三条参保人服刑期间保外就医或监外执行的， 在医疗机构发生的医疗费用，由统筹基金按本办法相关标准 核报。第六十四条符合以下条件之一的市内院外定点医疗32机构检查

54、、检验所产生的费用，可以纳入当次统筹基金支付 范围，与当次住院的医疗费用合并计算，由定点医疗机构予 以即时结算：（一）有主管医生医嘱和病历记录，确因病情需要到院 外做的检查、检验。（二）本院无该检测设备。（三）有按主管医生医嘱到院外检查及检验的相关结果。第六十五条 普通疾病生院带药不得超过 7天量，慢性病（如高血压、肝炎、肺结核、精神病等）不得超过 1个 月量。生院超量带药、生院时或住院期间开由但未执行的治 疗、检查、检验项目费用，统筹基金均不予支付。但因恶性 肿瘤在住院期间开由但未完全执行完毕的放射治疗，经所在 医院证明整个疗程已经执行完毕后，其费用可以纳入统筹基 金核报范围予以支付。第六十

55、六条入住定点医疗机构特需病房发生的医疗费用（如华侨、港、澳、台胞的高级病房，特需的医疗服务）， 按本办法规定核报，超由部分的费用统筹基金不予支付。第六十七条参保人住院治疗已符合由院标准的，因各 种原因拒绝办理由院手续的，医疗机构应当自通知其由院之 日起，停止医保费用结算，并在 5个工作日内向属区社保经 办机构书面备案。第六十八条 参保人申请门诊特定病种、 门诊慢性病种待33 遇资格的手续：（一）参保人如患有门诊特定病种目录、门诊慢性病种目录所列的疾病，需持本人身份证明材料到市社保经 办机构公布的指定医疗机构办理核准手续。指定医疗机构应 按照相关规定，为参保人做好待遇资格条件的核准工作，保 证核

56、准工作的真实准确。已办理长期异地就医手续的参保人及近一年内在市外 医疗机构住院并确诊患有门诊特定病种的参保人，可在社保 经办机构办理核准手续。（二）参保人所申请门诊特定病种、门诊慢性病种符合 准入标准的，从核准的次月 1日起享受门诊特定病种、门诊 慢性病种待遇。当年度不足12个月的，按剩余月份计算本年度门诊特定病种、门诊慢性病种实际限额恶性肿瘤（放疗）、泌尿系结石（体外碎石）和白内障（手术治疗）病种 除外。门诊特定病种、门诊慢性病种的准入标准另文公布。（三）恶性肿瘤（放疗）、泌尿系结石（体外碎石）和 白内障（手术治疗）病种从核准之日起生效。第六十九条 门诊特定病种、门诊慢性病种的有关事 项按以

57、下规定执行：（一）一个自然年度内，参保人患两种或以上病种时， 以限额标准最高的一个病种确定其年度限额标准，以报销比 例高的一个病种确定其报销比例，参保人发生其申请的门诊34 特定病种或（及）门诊慢性病种医疗费用时，可在已确定的 年度限额标准内，由统筹基金按规定支付；泌尿系结石（体 外碎石）和白内障（手术治疗）的年度限额标准及报销比例 单独计算，与其他病种不关联。享受恶性肿瘤（放疗）的门诊特定病种参保人，其待遇 从核准之日起至当年度结束日止有效，年度限额标准为 40000 元。（二）恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗、热疗）病 种待遇的有效期从生效日期起至当年度12月31日止，如参保人需继续享受恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗