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文档简介

1、XXXX医院新技术新业务临床准入申请书表新技术新业务临床准入申请书技术名称：申请科室：技术负责人:申请时间：XXXX人民医院填表说明一、本院内凡申请新技术临床试用的科室,均应填报本表.二、本表分为“新技术的根本情况、“申请开展该项技术的必要性与可行 性、“申请开展该项技术科室的承诺、“协作科室根本情况及承当任务与 “主管部门和院领导意见等内容.三、如涉及医疗器械、药品的,需提供相应的批准文件.四、申报科室应如实填写,不够可另附页.五、本表一式三份,并需提交电子版文件.技术名称技人水平A.省内先进水平B.市内先进水平 C.县内领先水平负责人姓名性别出生年月学历学位所在科室职务职称从事专业专业方向

2、成 员 及 分 工姓名性别科室学历职称专业方向一、新技术的根本情况1 .新技术方法与技术的先进性、科学性:2 .新技术在国内外或省、市的应用概况、水平和开展趋势：包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督治理部门的准入情 况二、申请开展该项技术的必要性与可行性1 .开展该项技术的必要性：包括科室的总体业务量与此项技术相关医疗需求等2 .新技术应用方案：包括技术的适应证、禁忌证等技术操作标准及对可能出现的并发症等不良反响的防 范举措3 .学科、人员及设施、设备条件：包括开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及与应用该项技术 有关人员的学习、培训情况等4 .新技术开展面

3、临的主要困难及需要医院解决的主要问题:三、申请开展该项技术科室的承诺如获准该项新技术在本科室进行临床试用,本科室郑重承诺：1、严格根据五莲县人民医院医疗技术准入制度的有关规定,建立和 完善技术应用的规章制度和操作标准,保证医疗质量和医疗平安.2、注意病例资料的整理和分析,及时总结临床应用信息,按期写出 实施情况汇报.3、如应用期间发生重大医疗事故、可能引起严重不良后果、技术支 撑条件发生变化的情况时,应立即暂停临床试用并书面上报医务科.科室负责人签名：技术负责人签名：年 月 日四、协作科室根本情况及承当任务协作科室名称协基作本人情 员况姓名系学历职务职称承当任务五、主管部门和院领导意见主管职能部门审核意见:签名：年 月 日医院专家委员会包括学术治理委员会、医学伦理委员会审核意见：签名：年 月 日院办公会意见：医院盖章：年 月 日新技术工程论证表拟开展新技术工程名称申

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