医疗质量管理与持续改进实施方案及相配套制度

1、医疗质量治理与持续改良实施方案及相配套制度、考核标准、考核方法、质量指标一、医疗质量治理和持续改良方案及实施1 .医疗质量治理和持续改良实施方案及相配套制度、考核标准、考核方法、质量指标、持 续改良举措.(1)医疗质量治理和持续改良实施方案及相关配套制度、考核标准、考核方法、质量指标.(2)医疗质量治理考核体系和治理流程.(3)落实医疗质量考核.(4)对方案执行、制度落实、考核结果等内容的分析、总结、反应 及改良举措.2 .医疗质量关键环节、重点部门治理标准与举措.(1)医疗质量关键环节治理标准与举措.(2)重点部门的治理标准与举措.(3)主管职能部门监督.(4)相关人员知晓本岗位相关质量治理

2、标准及举措,并落实.(5)职能部门履行监管责任,对各项治理标准与举措的落实情况有定期检查、分析、反应,有改良举措.二、建立与执行医疗质量治理制度,将操作标准、诊疗指南.1.根据法律法规、规整标准以及相关标准,结合本院实际,制定完善的覆盖医疗全过程的 质量治理规章制度,并及时更新,切实保证医疗质量.(1)医院制度符合法律法规、规章标准及相关标准,且符合本院实际.(2)有完善的质量治理制度规章制度,并有明确的核心制度.(3)能够覆盖本院医疗全过程.(4)对制度的治理标准,对制度、审核、批准、发布、作废等有统一流程.(5)对制度能够定期修订和及时更新.2 .执行医疗质量治理制度,重点是核心制度.(1

3、)落实各项医疗质量治理制度,重点是核心制度.(2)有医院及科室的培训,医务人员掌握并遵循本岗位相关制度.(3)有主管职能部门监督.(4)院科两级对制度的执行情况有监督检查与整改举措.3 .有临床技术操作标准和临床诊疗指南.(1)有各专业临床技术操作标准和临床诊疗指南.(2)对医务人员进行培训,使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关标准和指南开展医疗 工作.(3)对标准、指南的执行情况有监督检查及整改举措.三、 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度,强化“根底理论、根本知识、根本技能培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核.1 .坚持“严格要求、严密组织、严谨态度,强化“根底理论、根本知识、根本

4、技能培训 与考核.(1)各专业、各岗位“三基培训及考核制度.(2)根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基培训内容、要求、重点和培训方案.(3)与培训相适应的技能培训设施、设备及经费保证.(4)指定部门或专职人员负责实施.(5)落实培训及考核方案,在岗位人员参加“三基培训覆盖率A 95%(6)在岗人员参加“三基考核合格率R95%四、建立医疗风险防范保证患者平安的体制,按规定报告医疗平安(不良)事件与隐患缺陷,不隐瞒和漏报.2 .医疗风险治理方案(1)医疗治理方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等 内容.(2)针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或标准,严格落实,防范不良事件的发生.(

5、3)建立不以处分为原那么的主动报告医疗平安(不良)事件与隐患缺陷的制度和工作流程.建立医务人员主动报告的鼓励机制.严格执行卫生部w医疗质量安全事件报告暂行规定R.(4)根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告.(5)对医疗风险的防范流程执行情况进行检查、反应、改良.3 .落实患者平安目标.(1)医院及科室将实施“患者平安目标作为推动患者平安治理的根本任务.(2)为实施“患者平安目标“提供所需的人力与物力资源.(3)组织“患者平安目标“相关制度的员工培训与考核.员工对患者平安目标的知晓率R 90%.(4)职能部门对患者平安目标落实情况进行检查、分析、反应,有 改良举措.4 .开展防范医疗风险保

6、证患者平安的相关知识、技能的教育与培训.(1)防范医疗风险的相关教育与培训,其中包括患者平安典型案例 的分析.(2)针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容,对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%(3)针对医疗风险防范的工作制度、流程、标准、预案等进行培训的方案并实施.(4)对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%五、医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量治理人员能够应用全面质量治理的原理,通过适宜质量治理改良的方法及质量治理技术工具开展持续质量改良活动,并做好质量改良效果评价.1 .医院与职能部门领导接受全面质量治理培训与教育,至少掌握12项质量治理改良

7、方法及质量治理常用技术工具,改良质量治理工 作.(1)医院领导与职能部门治理人员接受全面质量治理培训与教育.(2)医院领导与职能部门治理人员掌握一种及以上治理常用技术工具.2 .各科室质量与平安治理小组成员,具有相关质量治理技能,开展质量治理工作.(1)各临床、医技科室质量治理小组人员,接受质量治理相关技能培训.六、定期进行全员医疗质量和平安教育,牢固树立医疗质量和平安意识,提升全员医疗质量治理与改良的参与水平.1.全员质量与平安教育和培训.(1)根据年度质量与平安治理目标,制定教育培训方案.(2)开展院科两级的质量与平安教育和培训,有记录.(3)定期开展形式多样的全员质量与平安教育和培训.七、建立医疗质量限制、平安治理信息数据库,为制定质量治理持续改良的目标与评价改良的效果提供依据.1.建立医疗质量限制、平安治理信息数据库,为制定质量治理持续改良的目标