第四部分监理用表

1、玉环县玉大线陈屿隧道（复线）及接线工程建设项目浙江省公路建设项目施工统一用表第四部分施工监理常用文件格式样本表式编码代号JB 浙江省交通厅工程质量监督站附件：施工监理常用文件报送范围一览表图例：发件人主送人抄送人序号表格号表 格 名 称业主承包人总监理办公室设计代表质量监督站报送时间填写份数备注监理人员现 场工程师道路结构工程师试 验工程师总监理1(JB )101工程开工通知书按合同规定时间82102项目开工申请报告实际开工前一周43103分项开工申请报告实际开工前一周44104施工放样报验单开工准备阶段35105分项工程检验申请和中间交验申批表开工前26106施工技术（工艺试验）方案报审单实

2、施前47107分包申请报告单开工前一个月48108承包单位每周（旬）工作计划周（旬）前报29109工地会议记录会后三天内发出810110监理日志（报）分级各自记录411111材料试验委托单随时、需要时112112材料半成品质月报表每月计量支付同时报413113工程监理报告单随时、需要时414(JB )114工程监理通知书需要时6注：本表报送范围为一般要求，监理机构按常见的一级机构设置，均仅供实用时参考。附件：施工监理常用文件报送范围一览表图例：发件人主送人抄送人序号表格号表 格 名 称业主承包人总监理办公室设计代表质量监督站报送时间填写份数备注监理人员现 场工程师道路结构工程师试 验工程师总监

3、理15(JB )115工程变更报告单需要时416116工程变更通知单需要时517117建筑材料报验单进场时318118进场设备报验单进场时319119标准试验（综毛体积密度）审核表分项工程开工前20120标准试验（标准击实）审核表分项工程开工前21121标准试验（矿料级配组成）审核表分项工程开工前22122标准试验（水泥砼（砂桨）配合比设计）审核表分项工程开工前23123标准试验（沥青混合料配合比设计）审核表分项工程开工前24124标准试验（稳定粒料（土）配合比设计）审核表分项工程开工前25125月进度报告每月5日前826126月监理报告每月5日前827(JB )127月工程（施工）报告每月5

4、日前8注：本表报送范围为一般要求，监理机构按常见的一级机构设置，均仅供实用时参考。附件：施工监理常用文件报送范围一览表图例：发件人主送人抄送人序号表格号表 格 名 称业主承包人总监理办公室设计代表质量监督站报送时间填写份数备注监理人员现 场工程师道路结构工程师试 验工程师总监理28(JB )128中间交工证书需要时229129工程移交证书移交时，并须通过交工验收330130工程缺陷责任终止证书终止时，并须通过交工验收431131索赔（费用；延期）申请书需要时432132索赔（费用、延期）审批书需要时433133在建工程质量事故简报发生时634134在建工程质量事故书面报告通知书发生时53513

5、5在建工程质量质量事故处理决定执行通知书发生时536136工程暂时停工指令发生时537137工程复工指令发生时538(JB )138驻地（总）监理机械进场情况审批表工程开工前339139预应力张拉用千斤顶油压表标定认审批表340(JB )201-203计量支付月报表每月25日后641(JB )301-328竣工计量报告完工后或竣工后，30天内6注：本表报送范围为一般要求，监理机构按常见的一级机构设置，均仅供实用时参考。76省道泽坎线(二期)黄泥坎隧道及接线(左线)建设项目工程开工通知书承包单位 合同号 合 同 号 台州市公路水运工程监理咨询有限公司 编 号 浙路(GL)101 年 月 日致第

6、合同段承包人项目经理部： 业主已于 年 月 日发出中标通知书，并已签订了施工承包合 同。现根据合同通用条款（41.1）条和投标书附录的规定，正式向您部发出开工 通知书，希望接到本通知书的28天内正式开工。驻地（总）监理工程师（签名） （公章）合同工期自 年 月 日至 年 月 日止，共 日历天施工准备阶段重要技术工作提示1、做好施工测量和工程放样工作（主要有：测量、桩标的保护、标桩位置 变动报告、地面标高的修正等）；2、核实路基土石方工程量；3、核实工程量清单，建立计量支付台帐；4、进行单位、分部、分项工程及施工单元的划分；5、确定分项工程（或施工单元）质量保证资料填报表式目录和表式样本；6、做

7、好标准试验项目的试验及报批工作；7、确定工艺试验方案，并落实实施；8、提供质量自检人员名单和资质证书复印件，供审批；9、落实安全和环境保护措施，准备施工用安全标志牌；10、准备工程项目及首批分项工程开工报告；11、建立工地试验室（向当地质监站办理审批手续）。并建立试验和质量自检台帐；12、其他；76省道泽坎线(二期)黄泥坎隧道及接线(左线)建设项目项目开工申请报告承包单位 合同号 合 同 号 台州市公路水运工程监理咨询有限公司 编 号 浙路(GL)102 年 月 日计划完工日期申请开工日期共计划日历天 天同规定工日期自 年 月 日至 年 月 日止 天承包人主要施工准备工作情况自检说明监理检查意

8、见 主要施工管理人员到位情况 （含合同规定人员替换 情况） 主要施工机具设备 到场情况 主要材料采购意向及 进场情况 质量保证（或IS09002 管理）体系建立情况 安全质量自检机构 建立情况 施工驻地及临时工程 （含借地）设备情况 工地实验室建立及临 时资质报批情况 基准点、线、地面 线复测情况 其他有关情况 说 明附件1、以上自检情况的有关资料共 份。 3、其他：2、合同段工程实施性施工组织设计方案。 项目经理： 技术负责人： 年 月 日监理审批意见试验工程师测量工程师结构工程师道路工程师驻地监理工 程 师签名日期注：合同段工程只有当本表内容审核符合合同或有关要求时，才可进行“分项工程”的

9、开工审批。分项开工申请报告承包单位 合同号 合 同 号 台州市公路水运工程监理咨询有限公司 编 号 浙路(GL)103 年 月 日 上一步中间交工证书编号（如果有）：项目名称建议开工日期 年 月 日地点或桩号计划完工日期 年 月 日现场负责人施工员质检员施工准备情况说明 承包人： 年 月 日附件序 号名 称说 明1标准试验审批表2工艺试验审批表3到场材料审批表4到场设备审批表5施工进度计划、工艺流程图6质量控制方法和手段7安全生产规程8重要工程施工技术措施9技术交底记录现场监理意见 现场（专业）监理工程师： 年 月 日审核意见 监理工程师： 年 月 日施工放样报验单承包单位 合同号 监理单位台

10、州市公路水运工程监理咨询有限公司 编 号 浙路(GL)104 致（监理工程师）： 根据合同要求，业已完成 施工放样工作，清单如下，请予查验。 承包人： 日期：桩号或位置工程或部位名称放 样 内 容备 注 附件：测量放样资料 或测量监理意见： 监理工程师结论：专业监理工程师： 日期：注：本单主要用于单位工程（或单位工程单元、分部工程）的控制性放样工作。具体的分项工程放样则 只需报JS101表即可。分项工程检验申请和中间交验申批表承包单位：浙江天环交通建设工程有限公司 合 同 号： 第一合同段 监理单位：台州市公路水运工程监理咨询有限公司 编 号： 浙路(GL)105 致监理工程师： 下列分项工程

11、(或单个构件)经审核同意，将于 年 月 日开工，请予 派员全过程旁站和检验。（公章）工地（或单位工程）负责人： 工程项目 工程地点及桩号 具体部位 检查内容(或主要工序) 要求监理员首次到达现场时间 检验人员递交日期时间和签字 现场监理员收件日期时间和签字中间交验签认现场监理员签字 年 月 日质量证明资料：名称或代号有无开工报告（JTG F80/1-2004）3.2.43.2.4专业监理工程师签字 年 月 日3.2.43.2.43.2.43.2.4驻 地 监理 工 程师 审 核签字 年 月 日 承包人收到日期、时间 签字：施工技术（工艺试验）方案报审单承包单位 合 同 号 监理单位台州市公路水

12、运工程监理咨询有限公司 编 号 浙路(GL)106 致监理工程师： 现报上 工程的 施工技术（工艺试验）方 案，请予审核和批准。 承包人（签名、公章）： 日期： 附件：施工技术（工艺试验）方案详细说明和图表。 专业监理工程师审查意见： 审核人： 日期： 驻地监理工程师审查意见： 审核人： 日期： 业主代表审查意见： 审核人： 日期： 注：1、特殊技术、工艺方案要总监代表总（驻地）监批准，一般的由专业监理工程师批准； 2、技术、工艺方案批准前是否要专家论证、由总业主监决定； 3、本表由承包人填报一式三份，业主、监理、承包人各存一份。76省道泽坎线(二期)黄泥坎隧道及接线(左线)建设项目分包申请报

13、告单承包单位 合 同 号 监理单位台州市公路水运工程监理咨询有限公司 编 号 浙路(GL)107分包理由： 承包人（签字）： 日期： 附件：分包人资质、经验、能力、质量、信誉、设备、主要人员经历、自检体系等资料分包单位名 称分包单位法人代表分包单位技术负责人 项目号分包工程名称单位数量单价金 额占合同总金额的%合 计 分包工程计划开工日期：分包工程计划竣工日期：监理审批意见审核人：日 期：业主审核意见审核人：日 期：注：本表由承包单位填报一式三份，业主、监理、承包人各一份。76省道泽坎线(二期)黄泥坎隧道及接线(左线)建设项目承包单位每周（旬）工作计划承包单位 合同号 监理单位台州市公路水运工

14、程监理咨询有限公司 编 号 浙路(GL)108本周（旬）起止日期承包人递交日期、签名监理收到日期、签名自 年 月 日起至 年 月 日止计划施工项目施工项目说明申请监理工作安排桩号名称或部位日期检查试验测量监理审核 审核人签名： 日期：注：本表由承包人呈报一式三份，监理审阅后留一份，另一份退还承包人。工地安全会议记录承包单位 中铁二十一局集团第三有限公司 合同号 第1合同段 监理单位温州市交通工程咨询监理有限公司 编 号 20100705-13 浙路(GL)109会议名称时 间地 点主持人第十三次工地安全会议2010-7-5施工项目部会议室王树根参 加 人 员监 理 人 员承 包 人业 主其 它

15、4人5人2人 记录整理人：黎育文 本次会议记录共 页（全文附后）会议记录抄送单位单 位 名 称收件人签名收件日期1玉环县玉大线陈屿第二隧道工程指挥部2中铁二十一局集团第三工程有限公司345 驻地监理工程师： 日期： 承包单位： 日期： 参加会议有关方玉环县玉大线陈屿第二隧道工程建设指挥部中铁二十一局集团第三工程有限公司陈屿第二隧道工程项目部温州市交通工程咨询监理有限公司陈屿第二隧道监理办 日期：2010年7月5日监理日志（报）承包单位 合 同 号 监理单位台州市公路水运工程监理咨询有限公司编 号 浙路(GL)110 年 月 日 气象： 气温： 最高 最低 降雨雪（量）：人 员工区（或项目）完成

16、工程量工 种人数桩号(项目)数量桩号(项目)数量桩号(项目)数量总数总 计设备名称型号在场数量工作数量停置数量设备停置原因备注管理人员到 位描 述施 工 单 位设计代表监理人员项目经理技术负责质量自检试验人员安全人员试验旁站其它试验检测材料进场和储存监理评述驻地监理： 记录人：注：监理日志（报）应分级，本表式是指综合性的，一般由专业监理工程师或监理组长记录。监 理 日 志承包单位 合 同 号 监理单位台州市公路水运工程监理咨询有限公司编 号 浙路(GL)110-1 年 月 日 气象： 气温： 最高 最低工区（或项目）工程施工情况：施工单位管理人员、施工人员、设备材料到位情况：分项工程监理验收情

17、况和监理工地巡查情况：其它：专业监理工程师： 记录人：注：监理日志（报）应分记录，本表是指现场级的，一般由监理员记录。材料试验委托单承包单位:浙江天环交通建设有限公司 合同号 A 监理单位台州市公路水运工程监理咨询有限公司 编 号 浙路(JB)111 兹送上下列试样，请按所附试验单内容予以试验，并签发试验报告。委 托 单 位浙江天环交通建设有限公司委托单编号 抽检单位（人）抽检编号取（制）样地点 现场送样日期2006-1-9取（制）样日期2007-1-9收样日期试 验 编 号施工部位或用途路基填筑试样（件）名称规 格单 位数 量重量或长度备 注钢筋 22根350cm焊接钢筋 20根350cm母

18、材钢筋 20根350cm焊接钢筋 16根350cm母材钢筋 16根350cm焊接钢筋 12根350cm母材委托试验项目钢筋抗拉、冷弯试验和焊接强度试验注：1、材料应分期分批按质保单取样；2、水泥砼（砂浆）试样符合养生条件，各种材料成型试件外观无缺陷；3、试样应满足委托项目的最低数量；4、试验委托单由委托单位详细填写一式两份，试验完成后以一份附于试验报告反还给委托单位委 托 经 办 人收 样 经 办 人姓 名地 址电 话姓 名地 址电 话任春琴玉环县珠港镇黄泥坎村黄泥坎路77号7228762材料半成品质检月报表承包单位:浙江天环交通建设工程有限公司 合同号 监理单位: 台州市公路水运工程监理咨询

19、有限公司 编 号 浙路(GL)112 年 月份 第 页共 页 致总（驻地）监理工程师办公室收件人日期、签名序号进料日期材 料名称、规格单位数量用途堆放地点质检资料试验单质保书铭牌（或合格证） 监 审 理 核 工 意 程 见 师 审核人： 年 月 日承包单位负 责填报人填报日期 年 月 日注：本表由承包单位填报一式二份，监理承包单位各留一份。工程监理报告单承包单位 合 同 号 监理单位台州市公路水运工程监理咨询有限公司 编 号 浙路(GL)113 年 月 日主送致： 报告内容：抄送单位现 场 监 理签 字 日 期驻 地 监 理签 字 日 期（公 章）工程监理通知单承包单位 中铁二十一局集团第三工

20、程有限公司 合 同 号 第1合同段 监理单位温州市交通工程咨询监理有限公司 编 号 20100703-19 浙路(GL)114 2010 年7月3日主送致：中铁二十一局三公司陈屿第二隧道工程项目部通知内容： 在监理办检查中，发现陈屿隧道（复线）及接线工程K3+450K3+575段改溪施工中存在以下问题：1、基础开挖尺寸不足，墙身厚度、坡度不符合设计要求。2、采用的M7.5浆砌片石墙身，砌筑砂浆不够饱满。3、现场施工用M7.5砂浆采用人工拌制，砂浆搅拌不均匀。4、墙身未按规范要求设置沉降缝。 针对上述问题要求；1、严格按设计图纸尺寸要求开挖到位，开挖沟槽宽为7.2m，设置墙身基础深为0.5m，施

21、工时墙身厚度、坡度应符合设计图纸要求。2、严格按施工技术规范要求进行施工，砂浆应采用机械拌制且搅拌均匀，砌筑填缝砂浆应密实饱满。3、墙身应按施工技术规范要求设置沉降缝，并合理设置泄水孔。以上问题要求立即整改，整改完毕后上报监理办抄送(报)单位玉环县陈屿第二隧道工程建设指挥部 接收人：现 场 监 理签 字 日 期驻 地 监 理签 字 日 期交 送 日 期 年 月 日 时承包人收到签 字 日 期工程变更报告单承包单位 合同号 监理单位台州市公路水运工程监理咨询有限公司 编 号 浙路(GL)115 年 月 日变更项目名称里程桩号原设计图名称图 号变更等级一般 重要 重大变更原因及内容： 报告人（签字

22、） （公章）： 日期：估计变更金额 元估计延长工期 天驻地监理 签字日期设计代表 签字日期业主代表 签字日期附件说明 注：工程变更应按合同条款规定的权限，经审批后以监理工程师的变更通知单内容为准。工程变更通知单承包单位中铁二十一局集团第三工程有限公司 合 同 号 第I合同段 监理单位温州市交通工程咨询监理有限公司 编 号 JL02 浙路(GL)116 年 月 日变更项目名称隧道洞口里程桩号K6+315K6+330原设计图名称陈屿隧道地质纵断面图、陈屿隧道大麦屿段东门构造图图 号S6-5、S6-8-2变更等级一般 重要 重大 变更原因及内容：根据隧道施工应遵循“早进晚出”原则，尽量减少洞口刷破和

23、环境破坏，保护洞口植被防止水土流失，经业主、设计单位现场踏勘研究，提前8米于K6+323处进行暗洞开挖，超前和初期支护以及二次衬砌的参数采用围岩的设计标准。同时为控制变更二产生的费用增加，将隧道出洞口明洞长度由原设计的15米缩短为5米，尽可能减少变更后所增加的费用。组价及支付方式 合同价工期变更合同价（万元）工 期（天）此前变更累计此项变更所有变更累计此前累计此项变更所有累计增加减少增加减少增加减少增加减少增加减少增加减少14.2610专业监理工程师 签字日期：驻地监理工程师 签字日期：附件说明建筑材料报验单承包单位 合 同 号 监理单位台州市公路水运工程监理咨询有限公司 编 号 浙路GL)1

24、17 年 月 日监理工程师：下列建筑材料经自检试验符合本工程有关要求，报请验证，并准予进场使用。 承包人： 日期：附件：1、材料出厂质量保证书 2、材料自检试验报告材料名称材料来源、产地材料规格用途（工程或部位）本批次材料数量试样数量抽 检自 检取样地点、日期试验日期、操作人试验结果材料（予计）进场日期 致承包人项目经理部： 现证明上述材料的取样、试验等是符合（不符合）规程要求的，经抽检复查试验的结果，表示这些材料，符合（不符合）本工程有关要求，可以（不可以）进场在指定工程部 位使用。 试验（材料）监理工程师： 日期：注：本表由承包人填报一式三份。进场设备报验单承包单位 合 同 号 监理单位台

25、州市公路水运工程监理咨询有限公司 编 号 浙路(GL)118 年 月 日致总（驻地）监理工程师：下列施工设备已按合同规定进场，请你查验鉴证，准予使用。 承包人（签名公章）： 日期：序号设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注 致合同段项目经理部： 经查 1、性能、数量能满足施工需要的设备： （准予进场使用的设备） 2、性能不符合施工要求的设备： （由承包人更换后再报的设备） 3、数量或能力不足的设备： （由承包人补充的设备） 请你们尽快按施工进度要求，配齐、配足所需设备，保持适用设备的良好状态。 监理工程师： 日期：注：本表由承包人填报。一般为一式三份。标准试验（综合毛体积密度）审核表

26、承包单位：浙江天环交通建设有限公司 合 同 号： 第一合同段 监理单位：台州市公路水运工程监理咨询有限公司 编 号 浙路(GL)119 2007年 1 月 18 日材料名 称宕碴用 途路基填筑来 源本工程隧道开挖使用地点或桩号全线承包人试验结果试验规程和方法JTJ051-1993、JTJ033-1995、JTJ034-2000试验日期2007-1-17项 目各粒级所占重量百分率（%）及材料毛体积密度（g/cm3）综合毛体积密度（g/cm3）试验单编 号4.754.75重量百分率94.65.42.50420070093毛体积密度第一次2.4972.591第二次2.5032.589第三次平 均2.5002.590承包人申报意见该宕碴经监理工程师现场旁站取样，并委托市交通工程试验室检测，检测结果为综合毛体积密度2.504g/cm3,认为检测数据合理可靠，拟采用该综合毛体积密度。 技术负责人： 试验人：委托试验 2007年 1 月 18 日监理平行试验