北医李睿医考盆腔淋巴结清扫术教程

1、百度文库-让每个人平等地捉升口我盆腔淋巴结清除术是妇科恶性肿瘤患者手术的重要组成部分，其结果关系到患者 肿瘤的分期、预后以及术后治疗方法的选择。盆腔淋巴结清除术的手术途径包括 腹膜外淋巴结清扫术和腹腔内淋巴结清扫术，其中前者优点相对较多，临床使用 较为广泛。盆腔淋巴结清除术包括左右骼总、骼内外、闭孔、深腹股沟以及舐前 各区域的淋巴结切除。首先我们先了解一下女性盆腔淋巴结的解剖结构，女性盆腔淋巴主要包括以下四 组淋巴结：儒总淋巴结骼外淋巴结酩外淋巴结骼内淋巴结阴道淋巴管中组阴道悴巴管F组膀胱会阴浅淋巴管卵巢、输卵管和 子宫的淋巴管图1.女性盆腔淋巴结1. 紙淋巴结：延紙正中血管和紙外侧血管排列，

2、引流盆后壁、直肠和子宫等处 的淋巴结，其输出淋巴管注入骼内淋巴结或骼总淋巴结。2. 骼内淋巴结：延骼内动脉及其分支和骼内静脉及其属支排列，引流大部分盆 壁、盆腔脏器以及会阴、臀部以及股后部的深层结构淋巴，其输出淋巴管注入骼 总淋巴结。3. 骼外淋巴结：延骼外血管排列，引流腹部前壁下部、膀胱、子宫颈和阴道上 部的淋巴，并收纳腹股沟浅、深淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入骼总淋 巴管。4. 骼总淋巴结：延骼总血管排列，收纳上述3群淋巴结的输出淋巴管，其输出 淋巴管注入腰淋巴管。手术经过1. 麻醉成功后，取下腹正中或旁正中切口，切口上达脐上3-5 cm,依次切开皮 肤、皮下，分离腹直肌，暴露腹膜。

3、2. 提起右侧腹直肌前鞘边缘，双手四指掌面紧贴腹膜轻轻分离右侧腹膜外间隙, 勿伤及腹壁下动静脉。在骼前上棘水平，腹股沟管内口处找到圆韧带，钳夹断， 7号线缝扎，近端保留缝线。3. 于右侧剪开的后腹膜边缘缝线作牵引，显露出后腹膜的腰大肌、骼血管及输 尿管，沿输尿管行径游离周兩组织。拉钩拉开上侧腹膜及外测腹壁，暴露手术野。4. 分离腰大肌上的脂肪结缔组织，显露其上的生殖股神经。自上而下钝性+锐性 清除右侧骼总和骼外动脉前及其周围的淋巴脂肪组织（图2, 3,4和5）。继续 游离骼外静脉前面的淋巴脂肪组织，并向外牵拉，显露出骼内动脉，分离其间的 淋巴脂肪组织。于骼血管的最下端分离腹股沟深淋巴结（图6）

4、,远端达旋骼静 脉交叉处。图2.切除骼总淋巴结图3.切除骼总淋巴结图4.切除骼外和骼内淋巴结图5.切除骼外和骼内淋巴结图6.切除腹股沟淋巴结5. 将膀胱向内侧拉开，拉钩拉开骼外静脉，进入闭孔窝，分离出闭孔神经。在 闭孔神经上方，自下而上分离闭孔窝淋巴脂肪组织（图7和8） o图7.切除闭孔淋巴结图8.切除闭孔淋巴结6. 至此盆腔骼血管、腹股沟和闭孔淋巴结清扫完毕。同法清扫左侧盆腔淋巴结。7. 结扎骼内动脉，减少切除子宫时出血。7百度文库-让每个人平等地捉升口我盆腔淋巴结清扫术的注意事项1. 盆腔淋巴结的识别：盆腔淋巴系统总是大抵与血管并行，淋巴结在动静脉周 围的脂肪组织中。淋巴管无法识别，但淋巴

5、结在脂肪组织中呈黃口色或乳口色， 柔软、光滑、活动、易于游离；或呈串链，或独立存在。淋巴结增大、质硬、固 定、颜色灰暗或易碎如烂肉状，应当警惕是阳性者。淋巴结的数Ll因人而异, 一般盆腔淋巴结可达50余枚，多少亦不表明是否有转移。2. 盆腔动静脉的识别：淋巴结多与动静脉伴行，熟悉盆腔的血管分布对淋巴结 清扫至关重要。骼总血管粗大、容易辨认，输尿管与骼总血管有交义，务必注意。 左侧有乙状结肠遮掩，亦应小心。骼外血管容易显露，少有分支，它侧卧于 腰大肌上。注意在腰大肌的内缘有银口色的生殖股神经。骼内血管分支复杂，动 脉后干主要供应臀部血运；前干则有主要的子宫动脉、阴道动脉等分支；输尿管 在相当子宫

6、颈内口水平外2cm和子宫动脉形成交义，所谓桥（血管）下流水（输尿管）。3. 两个分义和两个陷窝：盆腔大血管的分支，一是腹主动脉在紙前区域分为左 右骼总动脉，当然也包括静脉左右汇合。左骼总静脉就在动脉分义下方，地位险 要。另一个分义是骼总血管分骼内外血管，分义向下向内便是闭孔窝。闭孔窝有 较多的淋巴脂肪组织，也有丰富的闭孔静脉和其他静脉交汇的血管丛，还有粗大 的闭孔神经。深腹股沟是骼外动静脉与股动静脉的分界点，乂有旋骼深动脉和静 脉，一路顺利地解剖到此则应放慢速度，要注意损伤或结扎小血管，淋巴结剔除 后要结扎断端，避免形成淋巴囊肿。盆腔淋巴结淸扫术的技巧1. 推剪法：是以扁桃体剪刀之锐性解剖法。

7、剪开血管囊（一定要清晰暴露血管 壁）轻柔推剪。或以血管拉钩提起动脉，将其周圉淋巴脂肪团剔除。剪刀要张小 嘴，一边剪一边推。遇有血管，可结扎或电凝或上夹。2. 剔脱法：为推剪法的进一步演进，适宜于大血管，如腹主动脉、下腔静脉、 骼外血管和股动静脉等处之淋巴结剔除。以血管为中心，锐性剥离，先剥动脉， 再剥静脉及动静脉间组织，直至周身剥光。有时淋巴结比较糟脆，用血管钳、 卵圆钳或镶子夹持容易撕碎，亦可以丝线缝牵拉淋巴结，便于剥离。这对腹主动 脉、骼总动脉附近的大淋巴结剔除尤为适用而安全。3. 撕脱法：是一种钝性清除法。以卵圆钳（无齿为宜，避免夹持过于紧牢）钳 夹淋巴脂肪团向上或向下撕拉，或以手指协助，是指从血管旁及陷窝处游离。值 得注意的是，一定要夹持淋巴脂肪组织，勿夹血管、神经和输尿管等。所以，在 撕拉时不应过于粗暴，特别是当撕拉遇到困难或撕拉不脱时，可能夹持了血管等 组织，改为锐性仔细解剖。4. 抠探法：这是用手钝性剥离法。对发现的较大淋巴结可试探用手指抠出，指 下要有准，注意血管分支和血管丛。可以用卵圆钳或缝线牵引，有一定