ICU病人神经肌肉阻滞剂的应用

1、ICU病人神经肌肉阻滞剂的应用汕头大学医学院第一附属医院 程明华一、ICU病人神经肌肉阻滞剂的应用指征ICU病人应尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂，因败血症病人在停用神经肌肉阻滞剂后可能发生肌松恢复延迟。虽然神经肌肉阻滞剂经常应用于ICU病人，但其在ICU的作用仍未得到很好阐述。目前，还没有证据表明，在ICU病人中维持神经肌肉阻滞可减少发病率和死亡率。由于神经肌肉阻滞剂不具备遗忘、镇静、镇痛的作用，因而必须和镇静药、镇痛药合用。处于肌松状态的患者让其清醒是不合适的，单纯应用镇静药并不能保证其知觉丧失。此外，适当的镇静、镇痛药的应用有助于减少以致停止使用神经肌肉阻滞剂。机械通气和方便气管内插管是IC

2、U中患者使用神经肌肉阻滞剂的主要理由。也常用于肺充气压力过高（如ARDS）、降低颅内压（ICP）、减少呼吸肌作功、制止颤栗从而降低代谢以及肌肉抽搐的病人（如破伤风、癫痫持续状态）等；用药后可方便病人护理，保持病人安静。但能否改善肺功能和氧供则证据不多。此外有些病人对阿片类或苯二氮桌类药物产生耐药而不能耐受气管内导管和机械通气时，使用神经肌肉阻滞剂则可获得满意解决。应用得当时，肌肉松弛剂能改善病人胸壁顺应性、预防呼吸不同步、减少气道峰压。肌肉松弛也可能通过降低呼吸作功和减少呼吸肌血流而使氧耗量降低。然而，对严重败血症病人的随机、安慰剂对照临床研究显示，在完全神经肌肉阻滞时，败血症病人的氧输送、氧

3、消耗及胃粘膜pH均无明显改善。随着压力控制通气、反比通气、允许的高碳酸血症等新的呼吸模式应用于临床为减轻肺损伤和改善通气，神经肌肉阻滞剂的使用更加频繁。对ICU患者需施行持续肌松的指征仍有许多争议，近年来ICU中使用异丙酚有增多的趋势，既可使病人安静也可减少神经肌肉阻滞剂用量，如病人血流动力学影响不大，也许单用异丙酚即可，不一定使用神经肌肉阻滞剂。二、神经肌肉阻滞的监测处于持续肌松状态患者的神经肌肉阻滞程度需要准确地判断。由于危重患者的症状大多数可被肌松状态所掩盖，因而必须经常生理状况评估并定期进行相关的实验室检查。应确定并维持合适的肌松程度，以避免药物或活性代谢产物蓄积。对患者尽力呼吸的直接

4、观察是判断患者肌松是否合适的最简单也是最常用的方法。如无主动的膈肌运动，表明肌松适度，但这一体征不能保证避免血液中药物浓度达到中毒水平。如果用常规的单次注射给药方法，在给下一次剂量之前应先观察到有神经肌肉活动恢复的征象。如果是持续静注，必须定期中断，并观察肌肉活动，如果观察不到肌肉活动或恢复时间延长，则表明神经肌肉接头的过度阻滞，神经肌肉阻滞剂必须减量。在ICU中用周围神经刺激法行四个成串（TOF）刺激用来监测肌松程度，以指导神经肌肉阻滞剂的使用。推荐定时停用神经肌肉阻滞剂，以便于医生判断病情，了解镇静、镇痛是否合适及是否需要停用神经肌肉阻滞剂。应予指出，ICU的神经肌肉监测尚无标准或通用守则

5、。ICU应用神经刺激器监测四个成串刺激（TOF）反应，有潜在引起误解的可能，对预防持续肌无力并不可靠，有时还会导致用药过量。ICU病人采用TOF法监测神经肌肉传递功能技术上存在一定问题，主要原因在于许多ICU病人常有明显的水肿，难以通过确定超强刺激电流强度而获得最大限度反应，从而影响肌松监测的准确性。有人尝试试用表面针形电极测定严重周围水肿病人的超强刺激电流，但此法具有一定危险性。首先，只要病人的前臂有动作，针形电极易造成刺伤。另外，由于电极末端产生的电流密度过大，可造成灼伤或神经损害。病人有明显痛感，但如降低电流强度则TOF颤搐明显衰减，影响判断的准确性。同时要注意到神经刺激器刺激尺神经进行

6、TOF监测的是肌肉兴奋引起的拇指左移，而不是神经肌肉的传导。若刺激面神经可产生直接的肌肉兴奋，但颜面水肿则结果也不准确。有人建议表面电极置于茎突乳突孔和下颌角而不直接刺激面部神经，但其反应的解释应慎重。临床上只有在病人再次出现与呼吸肌对抗时才重复使用神经肌肉阻滞剂。如果用药是为了维持某种预定的TOF反应则易过量。三、常用神经肌肉阻滞剂（一）琥珀酰胆碱琥珀酰胆碱（Succinylcholine，司可林）是目前唯一使用的去极化神经肌肉阻滞剂，起效快，作用时间短，可作为快速气管插管的首选。但因可引起高钾血症、颅内压增高及致命性心律失常等，目前已不推荐琥珀酰胆碱应用于ICU病人。（二）泮库溴胺泮库溴胺

7、（Pancuronium，本可松）是目前ICU最常用的非去极化神经肌肉阻滞剂。泮库溴胺经肝脏代谢，其具有药理活性的代谢产物3-去乙酰-泮库溴胺并引起持续肌无力、肌麻痹和神经病态综合征。泮库溴胺和肥大细胞脱颗粒作用有密切的相关。因此，静脉注射泮库溴胺可产生一过性心动过速和轻度的低血压，有时可引起显著的血液动力学变化和支气管痉挛。因此对有哮喘病史及高敏体质的患者应尽量避免使用。然而泮库溴胺更典型的临床表现是由于其迷走神经抑制作用而引起的心动过速和血压升高。相对临床常用的剂量而言，其产生的心动过速和轻度血压升高并无临床实际意义。而且由于其价格便宜，故推荐在ICU中常规使用。（三）维库溴胺维库溴胺（V

8、ecuronium，万可松）为非去极化神经肌肉阻滞剂，是有心脏疾患及血液动力学不稳定患者的首选肌松药。维库溴胺是中等作用时效的甾体类肌松药，结构和泮库溴胺类似，无促进肥大细胞释放组胺作用。尽管维库溴胺几乎无心血管副作用，恢复也较快，还适合于配合神经系统疾病检查，但作为常规使用时，应考虑其价格问题。与泮库溴胺一样有3-脱乙酰代谢产物而引起同样的副作用。（四）阿曲库铵阿曲库铵（Atracurium，卡肌宁）是唯一作用时间不受肝肾功能失调影响的非去极化神经肌肉阻滞剂，给ICU病人使用有一定的优势。在一定pH值和温度下，阿曲库铵通过非特异性的酯解作用和霍夫曼清除作用在血浆中失去活性。自发恢复速率比维库

9、溴胺快。主要缺点是释放组胺而引起低血压。长时间使用后也可引起肌麻痹和神经病态的持续无力。它的代谢产物劳丹素能产生大脑兴奋、低血压和心动过缓。（五）顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵（Cisatracurium）是阿曲库铵的异构体，其效能是阿曲库铵的2倍，但作用时间相似，而且更重要的是，没有发现有组织胺释放作用。顺式阿曲库铵在血浆中通过霍夫曼降解，完全不由酯酶代谢。与阿曲库铵一样，顺式阿曲库铵的效能不受肝肾功能的影响，同正常人相比，顺式阿曲库铵在肝肾衰竭病人的药效学和药动学没有差异，在ICU病人应用后，未发现有恢复延迟现象。（六）哌库溴胺哌库溴胺（Pipecuronium，比可松）ICU使用经验不多，可认

10、为它与泮库溴胺相似，但对心血管无影响，价格很贵。长期使用可引起同样的问题（七）杜什溴铵杜什溴铵（Doxacurium）长效苄异喹啉肌松药，由于生化转换很小没有重要的代谢产物形成。已被批准用于ICU中机械通气。和泮库溴胺相比它无心率增快作用，且肌松作用可迅速消除。但由于临床应用经验较少，以及其高昂的价格，还难以推荐作为常规用药（八）米库氯铵米库氯铵（Mivacurium，美维松）是非去极化神经肌肉阻滞剂中作用时间最短的，由血浆假性胆碱酯酶分解代谢，作用时间可因肝肾功能失调或任何严重的全身性肌病而延长，可诱发组胺释放引起低血压，所以应重视它长期使用的安全性。因为它的作用时间短暂，长时间使用费用也特

11、别高。（九）罗库溴铵罗库溴铵（Rocuronium）作用与维库溴胺相仿但起效快，对心血管系统无影响，可取代琥珀胆碱作快速诱导插管。没有3-脱乙酰代谢产物。但仍可象维库溴胺那样长时间用药后发生肌麻痹和神经病变。罗库溴铵主要通过肝脏代谢，小部分由肾脏排泄，肝肾功能衰竭病人的血浆清除率降低，分布容积增加，作用时间延长。所以对肝肾功能衰竭病人不宜采用罗库溴铵静滴给药，以免造成药物蓄积，恢复延迟。（十）箭毒箭毒（Tubocuronium）是第一个作为ICU中常规使用的非去极化肌松药。这种长效的苄异喹啉类肌松剂可使组胺释放而导致严重的低血压，已被大多数ICU所弃用。 四、神经肌肉阻滞剂的具体应用不推荐去极

12、化神经肌肉阻滞剂作为持续肌松在ICU使用。ICU病人短期（2d ）使用神经肌肉阻滞剂的药理、禁忌症和并发症等与术中应用相仿，但长时间应用数天或数周则药理作用有差异而且并发症较多。虽然各种神经肌肉阻滞剂都可在ICU中使用，但以泮库溴胺和维库溴胺最常用，阿曲库铵的使用率不到5。适当加大镇静镇痛药量或伍用异丙酚可减少神经肌肉阻滞剂的用量；根据病人具体情况合理调整呼吸肌的各项参数和呼吸形式；使用神经肌肉阻滞剂最好不超过2天；采用间断推注而不主张持续滴注；应按临床需要使用神经肌肉阻滞剂，必要时让肌肉麻痹短期恢复；对严重哮喘的病人可试用异氟醚取代神经肌肉阻滞剂；使用最小剂量的类固醇激素。目前最常用的神经肌

13、肉阻滞剂是维库溴铵和潘库溴铵。应用时，先给予一次负荷量,随后再给予连续静脉注射或重复首次的负荷量。短时间或中等作用时间的药物，如米库溴铵、罗库溴铵、阿曲可宁或维库溴铵常用作连续静脉注射。作用时间较长的神经肌肉阻滞剂也可用于临床，可先给予一次性负荷量，随后重复负荷量或连续静脉注射。在选用制剂、注射方式和监测神经肌肉阻断水平时，应注意患者的器官功能，尤其是肝肾功能。机械通气患者应用肌松剂的特点：机械通气患者需用神经肌肉阻滞剂时，病情较危重，伴有水、电解质和酸碱平衡紊乱、脏器功能减退，甚至伴有多脏器功能衰竭，这些均影响神经肌肉阻滞剂的药效和药代动力学。机械通气患者使用肌松剂用量较大，用药时间长，连续

14、使用神经肌肉阻滞剂可出现耐药性。患者细胞膜、血脑屏障功能受损时，神经肌肉阻滞剂在持续应用时易进入细胞内，甚至进入中枢神经系统，从而引起骨骼肌损害和中枢神经毒性作用。机械通气患者治疗用药种类繁多，如抗生素、皮质激素等，这些药物有可能与神经肌肉阻滞剂发生药物相互作用，影响药效且可产生不良反应。机械通气患者应用神经肌肉阻滞剂时应注意：首先排除与机械通气对抗的原因（包括呼吸机故障、呼吸参数调节不当、回路漏气及管道被分泌物阻塞等）后，再考虑应用神经肌肉阻滞剂。重视神经肌肉阻滞剂的药代动力学:机械通气患者常有多脏器功能损害或减退，长期使用神经肌肉阻滞剂可产生蓄积作用，肾功能衰竭病人应避免使用主要在肾脏排泄

15、的神经肌肉阻滞剂，否则肌松作用将延长。正确选择药物和调节剂量：单次静脉注射可选择中长效神经肌肉阻滞剂如潘库溴铵，心动过速者不宜用潘库溴铵，肾功能不全者该两药均不适用。其剂量按具体情况调节，一般年轻体壮的患者用量较大，开始剂量较大,以后逐渐减少，只要能维持良好机械通气即可。静脉滴注时应正确计算浓度和剂量，为保证持续而恒定地输注药物，最好使用定量注射泵或输液泵，监测肌松程度，指导用药。与镇静药和镇痛药配合使用可减少神经肌肉阻滞剂的剂量，同时患者也感觉舒适。应用神经肌肉阻滞剂时，应注意患者的体位,进行适当的气道管理、吸痰，以及皮肤和眼睛的护理。（图1）。是否需要神经肌肉阻滞剂1.机械通气；2.肌强直

16、；3.颅内压升高病人充分镇静了吗？是是否仍需肌松剂吗？优化使用镇静和镇痛药否持续镇静或镇痛是与抗胆碱能药物相矛盾吗？避免使用潘库溴铵，如肝肾功能不全或使用阿曲库铵或顺式阿曲库铵是否肝肾功能不全吗？是顺式阿曲库铵/阿曲库铵给予负荷量/静注否潘库溴铵负荷量/静注图1 ICU神经肌肉阻滞剂的使用原则（引自美国ICU病人持续神经肌肉阻滞临床实践指南）泮库溴胺价格较低且作用时间长，是大多数ICU最常采用的神经肌肉阻滞剂。静注0.060.08mg/kg的剂量后4min内起效，产生持续达7590min的肌松作用。重复给药可加强神经肌肉阻滞程度，并使时效延长，因此维持剂量应减为0.020.03mg/kg/12

17、h。如果持续给药，合适的负荷剂量为0.060.08mg/kg，然后以0.020.03mg/kg/h的剂量维持。维持量应视需要的阻滞程度而定。维库溴胺是有心脏疾患及血液动力学不稳定患者的首选神经肌肉阻滞剂。静注0.080.1mg/kg后2.53min内产生肌松作用，约持续2530min。由于相对作用时间较短，ICU推荐持续静注。开始维持量为0.81.2ug/kg/min，以后视肌松要求决定剂量的增减。顺式阿曲库胺和阿曲库胺的阻滞时限不受病人的肝肾功能的影响，故在有多器官系统功能不全的ICU病人可优先采用。在静注初始剂量0.40.5mg/kg后22.5min内产生肌松作用，约维持2035min，通

18、常初始维持剂量为59ug/kg/min，以后视神经肌肉阻滞剂求决定使用量。五、ICU神经肌肉阻滞剂应用的并发症（一）ICU病人短期使用神经肌肉阻滞剂可能发生的并发症凡因烧伤、神经损伤、肌肉损伤、长期卧床及急性肾功能不全入ICU的病人应禁用琥珀酰胆碱，因其可引起致命的高钾血症。家兔实验证实，代谢酸中毒和低血容量时注琥珀酰胆碱亦可出现严重的高钾血症，其致因并非代谢性酸中毒或低血容量本身引起，很可能是来自胃肠道而不是肌肉的钾引起，临床上伴有代谢性酸中毒和低血容量的病人应通过补液、通气以及注用碳酸氢钠部分纠正酸中毒，而且改用罗库溴铵协助气管插管更安全。ICU病人用神经肌肉阻滞剂后需警惕通气不足。应特别

19、注意机械通气的管理。严防因通气方式不正确、通气机性能欠佳或呼吸环路断开引起病人通气不足或完全不通气。ICU病人使用神经肌肉阻滞剂时需合理镇痛和镇静，否则可造成病人恐惧和严重心理创伤。（二）ICU病人长时间使用神经肌肉阻滞剂的并发症短期使用神经肌肉阻滞剂的各种并发症亦可在长期使用中发生。此外，尚应警惕：长期制动卧床的并发症，包括深静脉血栓和肺栓塞、周围神经损伤及褥疮等；因不能咳嗽，可导致分泌物潴留、肺不张及其他肺损害；停用神经肌肉阻滞剂后，持续麻痹，可能由于药理性神经肌肉阻滞，与类固醇有关的肌肉病态、周围运动神经病态或神经肌肉传导障碍所致； 神经肌肉阻滞剂代谢产物的影响，如维库溴胺、泮库溴胺或哌

20、库溴胺的3-脱乙酰代谢物有肌松作用，阿曲库铵的代谢产物劳丹素（N-甲四氢罂粟碱）可兴奋大脑，并引起低血压和心动过缓等。六、危重病神经病与神经肌肉阻滞剂的应用危重病神经病（critical illness neuropathy，CIN）首先由Bolton于1984年提出并描述，他发现危重和多脏器功能衰竭的患者中约70%80%继发呼吸肌无力、四肢无力、深反射减弱或消失等症状，经过肌电图检查，这些患者符合多发性神经病的特征，由于其继发于危重病故名CIN，目前有许多不同名词描述这一过程，包括急性四肢麻痹性肌病、危重病肌病、急性危重病性肌病、急性坏死性肌病、危重病多发性神经病等。长久以来，因为原发疾病的

21、严重性掩盖了临床医生对这些症状的重视，加之危重病患者多伴有意识障碍或原发于中枢神经系统的疾病，影响人们对肌力、感觉和腱反射的分析，所以导致没有人去认识到这一并发症的存在。直到Bolton提出这一概念之后，人们才开始注意到CIN的发生是危重和多脏器衰竭患者非常常见的现象，往往因膈肌麻痹使患者长时期不能撤除呼吸机，或意识恢复后，出现明显的四肢无力和腱反射消失时才引起医生的注意。CIN最好发于危重和多脏器衰竭，引起的机理目前尚不清楚。早期研究认为，与激素、肾上腺素、氨基甙类抗生素、神经肌肉阻滞剂的作用或高血糖、低蛋白血症等有关。也有人发现，特殊的营养缺乏可能导致CIN，尤其是采用胃肠外营养的患者更易发生。但最近的研究没有发现CIN与上述因素有明显的相关性,倒是与危重关系较为密切，Bolton等推测，导致危重的机制也可能导致神经轴突变性，可能与危重引起的毛细血管微栓塞、周围神经的微循环障碍、神经管内水肿、细胞因子的释放（如肿瘤坏死因子、白介素等）等有关，也有人认为与危重时机体的高分解代谢状态有关。长时间应用神经肌肉阻滞剂停药后的持续CIN发生率约为5，用药超过6天则为20，病人因不能停机而延长机械通气时间可达数天或数周，甚至有肌无力完全恢复需一年的报道