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文档简介

1、会员编号：保密资料】Xxxx中医门诊登记表Logo姓 名：会员种类：联系电话：家庭住址：建档日期：年 月 日会员详情:姓 名：先生女士建档日期：年 月 日年 龄：周岁 生日：年 月 日家庭住址：身份证号： 文化程度：联系电话： 职 业：会卡详情：会卡种类：入会时间：年 月 日会卡支付方式：现金口刷卡口微信口支付宝口其它内容：充值金额： 万 仟 佰 拾 元整¥会员须知：1、加入VIP可享受xxxxx专属优惠，积分兑换，不可同时享有其它优惠。2、VIP可享受定制专属内容，其中包含了整体调理计划，方案及配套疗法。3、为了保障服务顺利，请提前向客服致电预约，由于您自身原因取消预约，请提前通知

2、客服。4、调理期间，需会员尽力配合调理师制定的疗程，会员签字后即为同意整套调理计划健康管理状况登记表第FS分：生活与保健习喜欢的饮食：饮用品：白水口 浓茶口 清茶口 碳酸队食习惯体检血庖检'查cBs ?）、?不经常检查''口?极少点查？口?丈体检胃口?每天运动：小于1小时口 1 2小时口 2 小时以上口无运动口？运动习惯每周运动次数：小于 3次口 4 6次口 6 次以上口无运动口睡眠习惯定时起睡口起睡无规律口 常失眠口 需安眠约物口 ？吸烟情况从不吸烟口 ？?？已戒烟口吸烟口 ？饮酒频率：口从不？偶尔？?经常？每天？饮酒情况日饮酒量：平均两？是否戒酒：口未戒酒？?已戒酒

3、，戒酒年龄： 岁？第二部分：病史与治疗先天疾病无口启口（描述）是否曾患疾病(1)冠心病？心肌梗塞？风湿性心脏病？肺源性心脏病先天性心脏病？心肌病？高血压？(2)脑出血？脑梗塞？蛛网月真下腔出血？脑动？脉硬化癫痫？精神病？酒精中毒(3) ?哮喘？慢，庄支气管炎？支气管扩张症？肺气月中？肺结核(4) ?萎缩性胃炎？溃疡病？溃疡性结肠炎？?胰腺炎？肝炎？肝硬变？胆石症？住院史无口启口(描述)用药史是否服食任何成瘾药物或吸毒？是口 否口意外伤害是否曾受到过任何意外伤害，或因身体与任何外物接触致使身体出现不适：无口 启口(描述)第二部分：最近健康状况最近健康状况(1)最周是否后身体不适？是否服药？是含存

4、在需施行手术的疾病？? 口无？口后？?？(2)最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术？无？口后？?？?？(3)最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疾倦、体重下降、腹泻、 重要事项？：健康状况登记：你提供的资料将会成为 xxx中医门诊为您提供治疗服务及评估治疗效果的参考依据。见证人：在某些情况下，我司会要求客户在家人、亲戚或朋友陪同下完成此健康资料的收集。康 附附件名称：收录人签字：提供人签字：主诉人签字：日期：年 月 日附件名称：收录人签字：提供人签字：主诉人签字：日期：7月日附件名称：收录人签字：提供人签字：主诉人签字：日期：年一M一日主 诉影 像报告名称：检查部位：触诊查体检查部位：颈椎诊断收录人：主诉人：调理方案调理思路及理念建议调理力条（疗程及频次）饮食起居主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉

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