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1、郑州升达经贸管理学院家庭经济困难学生认定建档申请表填表日期： 年 月 日 申请年度： 姓名性别民族出生日期照片系别专业班级学号户口类别城镇 农村联系电话身份证号电子邮箱家庭地址 省 市 县 乡/镇/区 村组/街道 号邮政编码孤残学生：是 否建档立卡：是 否 低保家庭或优抚家庭子女：是 否家庭人口年总收入申请类别贫困 特困家庭电话申请贫困认定理由（导致家庭贫困原因）贫困证明材料名称（请提交材料原件及复印件）1 23456本人保证本人保证以上所填情况真实有效，如有虚假，自愿放弃贫困生资格，不再享受各项资助。 申请人签名： 申请人班级民主评议情况家庭经济 状况测评分值 班级民主 评议分值 运用家庭经

2、济困难学生测评公式，得出家庭困难程度测评分值 。班级公示班级评议小组意见：根据本人申请，经班级评议及公示，建议认定 同学为 学年度 特困 / 一般贫困 档次贫困生。贫困建档号： 评议小组组长： 20 年9月18日公示： 天结果： 辅导员意见 签章： 20 年9月18日认定结果 系意见经班级评议推荐，“系贫困认定工作领导小组”认真审核后，同意认定该生为本学年度贫困生。签章（公章）： 20 年9月20 日学生资助管 理中心意见同 意 签章（公章）： 20 年9月22日备注：此表须正反面打印家庭成员情况称谓姓名年龄文化程度健康状况工作单位职务月收入其他家庭困难情况说明家庭人均年收入 (元）.家庭遭受自然灾害情况： .家庭遭受突发意外事件： .家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： . 家庭成员失业情况： . 家庭欠债情况： 其他情况： .学生家长或监护人签字： 村委会（街道居委会或父母所在单位）关于该生家庭经济具体状况的证明乡、镇政府（街道办事处或区政府）民政部门关于该生家庭经济状况的证明单位（加盖公章）：盖章单位负责人： 电话：单位（加盖公章）：盖章单位负责人： 电话：在校期间获资

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