建设单位开工前安全施工措施审查表

1、建立单位开工前平安施工举措审查表单位群体工程全称：建立单位公章注：1 1.本表可在顺德区国土城建和水利局网站首页资料下载点击“表格下载施工报建资料“建立单位开工前平安施工举措备案表下载,A4A4 纸,每单位群体工程应填写一式一份.2 2.单位群体工程全称,应以建立工程规划许可证中工程名称为准.、工程概况单位群体工程全称工程详细地址施工图审查机构全称全部施工图审查合格书编 R是否毗邻山体边坡或河道口毗邻山体边坡口毗邻河道口小毗邻山体辿坡或河道建筑面积平方米或建立规模构造类型/层数地下层地上层高度/跨度米/米基坑深度米建筑单位 群体 工程/市政单位工程合同造价万元工程监理合同造价万元承保建筑意外伤

2、害险的保险公司全称保险费元建设性质新建口扩建口改建口装修口;复工口其它方案开工日期方案竣工日期、建立单位情况建立单位全称单位营业执照地址自然人建立单位身份证地址自然人建立单位身份证号法定代表人姓名法定代表人手提单位联系人办公单位联系人工程治理机构人员姓名任职岗位手提请填注驻工地代表、办证人名单三、施工、监理单位资质、人员资格情况施工总承包单位全称资质证书编号平安生产许可证编号平安生产许可证有效期至工程经理注册证号工程经理姓名工程经理手提工程监理单位全称工程总监理工程师姓名工程总监理工程师手提四、施工、监理单位公章五、申报单位签章郑重承诺,以上情况全部属实.现向顺德区国土城建和水利局申报建立单位

3、开工前平安施工举措备案,准.申报单位法定代表人签名:建立单位公章附件：1.1.建立单位开工前平安施工举措现场核查表2.2.工程建立重大危险源申报表施工总承包单位公章工程监理单位公章请批附件 1:1:建立单位开工前平安施工举措现场核查表本表一式一份单位 群体 工程全称施工总承包单位公章基坑施工单位公章桩根底施工单位公章平安施工举措建立单位检查记录1 1. .现场无违法施工行为含桩根底施工、基坑施工2.2.施工企业资质证书、平安生产许可证和诚信手册复印件；3.3.施工监理单位人员情况登记表；施工企业工程平安治理机构框架图；施工企业平安负责人、技术负责人总及工程负责人、专职平安员、施工员、特种作业人

4、员的资格证书和平安生产考核证书复印件；施工企业平安负责人、技术负责人总工及工程负责人、专职平安员的企业法人任命书和岗位责任公司文件；4.4.工程建立重大危险源申报表；工程建立重大危险源申报表填报内容真实齐全有效;5.5.单位工程施工组织设计；专项施工方案基坑支护工程含监测方案、人工挖孔桩工程、地下暗挖工程、顶管工程、模板支撑工程、工具式模板工程、脚手架工程、起重吊装工程、卸料平台、施工用电、建筑幕墙安装工程平安文明施工、设备根底等；对危险性较大分局部项工程,应当单独编制平安专项施工方案；对超过一定规模,按住建部要求应当组织专家组进展论证审查的危险性较大分局部项工程,应提交专家论证审查意见表；6

5、 6.设计单位出具的施工现场总平面布置图和临时建筑施工图,建立工程临时建筑脸收表； 板房金属夹芯板材燃烧性能检测报告；7.现场临时设施必备内容：办公室、值班室、大门、围墙、洗车设施洗车槽、高压龙头、排水设施、道路、建筑物排水设施、八牌一图；配有生活区的宿舍、厕所、厨房、食堂、淋浴间设置和卫生情况；应在施工现场的平安合理位置设公告宣传栏；每个出入口应分别设值班室和洗车设施,由专人值班并洗车；落实在工地围墙；落实防扬尘举措；围挡标准一致；施工现场清洁；物料堆放整洁；建筑垃圾治理标准,全面实施密闭运输.8.8.工程建立生产邛具体演练方案；:安事故应急救援预案,工程建立生产平安事故应急救援预案9.9.

6、视频监控系统设计安装方案,出入口视频监控装置安装及信号上传情况；10.10.与具备资质单位签订的除四害合同；11.11.施工单位工程治理机构人员到场情况应到人,实到人1212. .监理单位工程治理机构人员到场情况应到人,实到人建立单位意见经检查,该工程各项开工前施工举措已落实,施工平安举措文件齐备.现郑重承诺,施工单位和监理单位工程治理机构人员,将于年月日时分时间,不迟于提交本表后 4 4 个工作日内在具体地点名称,隽带本人身份证件,承受建立行政主管部门工作人员核查.建立单位法定代表人签名单位公章：年月日附件2工程建立重大危险源申报表单位群体工程全称施工总承包单位序号重大危险源类型/相应危险性

7、较大分局部项工程专家论证机构全称每类型一行,不同部位或参数的应分别填写,每部位或参数类型各一行方案施工开场日期/完毕日期所在部位备注需对照填表说明中相应考核内内容详细填写1 12 23 34 45 56 67 78 8其它需要说明内容声明我代表我公司所填报的本表内容都是真实、准确、完整的；如有填报/、实或/、准确等而造成任何后果,我公司将承子-切责任.施工总承包单位工程经理签名：施工总承包单位公章：日期：本表一式两份填表补充说明：本工程涉及以下重大危险源在适用的“上打“,并对括号内内容详细填写.无任何重大危险源时,应在上表中填“无：一、需专家论证评审方案的危险性较大分局部项工程一深基坑工程开挖

8、深度超过 5m5m含 5m5m的基坑槽的土方开挖、支护、降水工程.最大开挖深度 m m、是/否含降水工程开挖深度虽未超过 5m5m,但地质条件、周围环境和地下管线复杂,或影响毗邻建筑构筑物平安的基坑槽的土方开挖、支护、降水工程.是/否含降水工程二模板工程及支撑体系1 1 .工具式模板工程：滑模工程爬模工程飞模工程2 2.混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m8m 及以上；模板支撑最大高度 m m, ,所在部位包括层搭设跨度 18m18m 及以上；模板支撑最大跨度 m m,所在部位包括层施工总荷载 15kN/m15kN/m2及以上； 模板支撑最大施工总荷载 kN/mkN/m2,所在部位包括集中线荷载

9、 20kN/m20kN/m 及以上. 模板支撑最大集中线荷载 kN/mkN/m,所在部位包括3 3.承重支撑体系：用于钢构造安装等满堂支撑体系,承受单点集中荷载 700kg700kg 以上.单点集中荷载三起重吊装及安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法,且单件起吊重量在 100kN100kN 及以上的起重吊装工程.起重量 300kN300kN 及以上的起重设备安装工程；高度 200m200m 及以上内爬起重设备的撤除工程.四脚手架工程搭设高度 50m50m 及以上落地式钢管脚手架工程.搭设高度 m m提升高度 150m150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程.提升高度 m m架体高度 20

10、m20m 及以上悬挑式脚手架工程.架体高度 m m五撤除、爆破工程采用爆破撤除的工程.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或撤除中容易引起有毒有害气液体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的撤除工程.可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物平安的撤除工程.文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区限制范围的撤除工程.超过 6 6 层或 1818 米高的建筑物撤除工程.层、建筑物高度 m m六其它工程施工高度 50m50m 及以上的建筑幕墙安装工程.跨度大于 36m36m 及以上的钢构造安装工程；跨度大于 60m60m 及以上的网架构造安装工程跨度大于 60m60m 及以上的索膜构

11、造安装工程.开挖深度超过 16m16m 的人工挖孔桩工程.是/否含降水工程地下暗挖工程顶管工程水下作业工程.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分局部项工程.边坡工程：岩质边坡高度超过 30m30m, ,或土质边坡高度超过 15m15m 的边坡工程.二、垂直运输设备：塔式起重机含台,有/无起重臂受周围建筑物或外围施工设施所限无法 360360 度回转,是/否多塔穿插作业,是/否需使用与厂家说明书中附墙装置不一致的附墙装置,设备根底是/否需支承在新建建筑物构造上施工升降机人货两用电梯含台,设备根底是/否需支承在新建建筑物构造上电动吊篮含台附着式升降脚手架爬升模板三、其它危险源毗邻边坡：附近存在岩质边坡高度超过 30m30m, ,或土质边坡高度超过