健康档案表格

1、精品文档姓名:编号:13欢迎下载表2个人一般情况姓名性别1男2女出生日期身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民族1汉族2少数民族血型1 A型2 B型3 O型4 AB型/RH阴性：1否2是/文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4咼中 5 中专6大专及以上7不详职业1工人2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员6军人7企业家8商业服务业员工 9学生10其他婚姻状况1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居医疗费用支付 方式1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作医疗 7贫困救助8全自费9其他/药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5

2、其他/暴露史1无有：2化学品3毒物4射线既往史疾病1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤 5脑卒中6C0PD 7结核病 8精神分裂症9肝炎 1 0 其他确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确证时间年月/确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间:外伤1无2有：名称1时间/名称2时间输血1无2 有：原因1时间/原因2时间家族史父亲/ / / / /母亲/ / / / /兄弟姐妹/ / / / /子女:/ / / / /1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏史6精神分裂症7结核病 8肝炎9脑卒中10先天畸形11 其他遗传病史1无2有：疾病名称有无残疾1无残疾 2听力残3言语残

3、4肢体残5智力残 6眼残7精神残残疾证号/ / / / /姓名：编号口 -口口表3健康管理年检表（年度）表3.1 健康检查表生 任 责容 内目 项 查 检症 状O2泻 腹9 尿刑 多便 O 8 1 1 饮肺 多尿口 9 仃/ 难瘦/ 困消/ 吸6 /1 _J 8 木 / 嗽咻/ 咳W口 7/5匚 嗽1 咳胡 性鄭 曼曲 6视 痛4 胸15 痛勒 闷肿>023 4 鸣 悸13耳 心力22 乏花 晕 2 眼 头2时门 痛重肌 头体訓 111恶一般状况温 体C搏 脉分/ 次呼吸分/ 次压 血也 m m /也 m m /高 身术-r二 体围 腰术M Bm2Kg/匕匕 V 厶冃 “功 乌 口 老M

4、口rn分 W总2I1 3人从 年詡 老制口M分总2杳1 3量脏器功能力 视艮 右 艮 右 艮 左力 听口2 见 听1匕匕 厶冃 功 动 运口就 院 K h z( 作 动 个- 成完 利独 肝法 刖无1 2查体膜口 白 苍3 染 黄2 常 正1结 巴 淋他 其4窝 腋3 上 骨 锁2肺 口音 常罗 是异湿2 22亠"曰 常罗 否正干 1 1 1 W:亠H:音 状吸 桶呼罗脏 心口绝口3 齐 不2齐1率 心 分 知有2无1率音 心杂部 腹 口 口有2 有有有丿无2 2 2 1 无无无：1 1 1 块大大动 包肝脾S移下肢水肿1无 2 单侧 3 双侧不对称4双侧对称口肛门指诊1正常2 触痛

5、3包块 4其他口前列腺：1正常2 异常口其他姓名：编号:表3.2生活方式及疾病用药情况表年检日期责任医生内容检查项目生活行 为习惯体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均匀2荤食为3素食为4嗜盐5嗜油6嗜糖/吸烟史是否吸烟1从不吸烟2过去吸烟，已戒烟 3吸烟开始吸烟时间岁戒烟时间岁吸烟量平均每天吸烟支饮酒史饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒时间岁开始饮酒时间岁是否醉酒1否2是饮酒量平均每次饮酒两主要饮酒品种1白酒2啤酒3红酒4黄酒/生活方式心理状况1紧张2抑郁3焦虑4其他/遵医行为1良好2 一般3差职业

6、暴露史1无2有（具体职业，从业时间年）接触毒物种类1化学品2毒物3射线有无防护措施1无2有居住环境家中煤火取暖1否2是已有年家庭成员吸烟1否2是长期居住地1城市2农村编号:姓名:表3.3健康评价表年检日期责任医生内 容检杳项目健 康 评 价居民自我评判健康状况分（010分，0为最差，10为最好）既往慢性疾病控制情况1无2 良好3 一般4差医生评判健康状况处理（观察随访转诊）生 理 状 态1年检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4心 理 状 态1良好2可疑抑郁3抑郁危/ / /健康教育处方险 因 素1无2吸烟3饮酒4肥胖5其他定期随访：1无需 2 每2年3每年 4 每三个月危险因素控

7、制：/ / / / /1戒烟2戒酒3饮食4锻炼5减体重（目标）6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种8其他生活质量评分姓名:编号口-口口表3.4现有疾病管理效果及下次年检目标年检日期责任医生内容检查项目现有疾病管理 效果咼血压 1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状糖尿病 1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状COPD 1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状脑卒中 1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状不良生活方式改善情况运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态其他下次年检目标咼血压血压：/mmoHg糖尿病空腹血糖：mmol/L（或）餐后血糖：mmol/L不良生活

8、方式改善 目标：运动吸烟饮酒摄盐饮食心理状态其他医生签名下次年检日期居民健康档案信息卡正面姓名性别出生日期家庭健康档案编号个人健康档案编号血型ABOAB特殊血型Rh阴性Rh阳性高血压糖尿病脑卒中冠心病COPD儿童哮喘结核病其他疾病_过敏史孕产妇健康管理随访表年龄胎次产次产后休养地址联系电话本次月经年月日预产期年月日建档日期年月日建档孕周身高Cm孕前体重Kg初筛分类表的筛查结果：未发现问题孕早期一般保健，孕早期心理，孕早期营养阳性结果一般异常重点问题转诊医院下次随访时 间年月日随访医生签名初筛分类表项目内容有无妇产科病史不良产史及不孕史出生缺陷和先天残疾儿史生殖道手术史本次妊娠年龄=35或18身

9、高1.45m或躯体残疾体重BMI指数24阴道出血现患或曾患高血压、心、肝、肾、肺病及糖尿病等家属史高血压、糖尿病遗传性疾病传染病初检结果异 常血色素10g/L，血常规异常尿常规有异常排毒筛查（AFI阳性）肝肾功能异常生殖道畸形、妇科肿瘤心肺听诊异常编号口-口口备注：有斜体字项目阳性者需急转至上级医院。 姓名：随访日期年 月日年 月日年 月日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状：1 ：头痛头晕2恶心呕吐3眼花耳鸣4呼吸困难5心悸胸闷6鼻子出血不止78下肢水肿其他其他其他体征血压mmoHg/ mmoHg/ mmoHg/ mmoHg体重kgBMI其他生 活 方 式 指 导吸烟/支/天/支/天/支/天饮酒/两/天/两/天/两/天运动次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次次/分钟/次饮食心理调整遵医行为1良好2 一般3差1良好2 般3差1良好2 般3差实验室检杳用药情况服药值从性1规律2间歇3不规律1规律2间歇3不规律1规律2间歇3不规律药物名称1用法1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法4每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物副作用1无