村卫生室调查表为全面了解我国中医发展基本现状努力推动

1、村卫生室调查表（村卫生室）表 号：中医调查7表制表机关：国家中医药管理局批准机关：国家统计局批准文号：国统制200957号有效期至：2010年6月30日组织机构代码 -口机构名称（签章） 1基本情况1.1 机构属性代码 : :?1.1.1 经济类型代码1.1.2 卫生机构类别代码1.1.3 机构分类管理代码1.1.4 行政区划代码1.1.5 设置/主办单位代码1 村办 2 乡卫生院设点 3 联合办 4 私人办 9 其他1.2基本信息1.2.1 单位地址1.2.2 邮政编码 ?1.2.3 联系电话（区号）一?1.2.4 单位成立时间口年月1.2.5 是否实行乡村卫生服务管理一体化（Y-是，N-否

2、）口1.2.6 是否有专职的乡村医生（Y-是，N-否）口1.2.7 服务人口数 ?2人员情况（人）1.1 执业结构1.1.1 执业医师口？1.1.1.1 中医类别执业医师1.1.1.1.1 其中：中医执业医师口1.1.1.1.2 中西医结合执业医师口1.1.1.1.3 民族医执业医师口1.1.1.2 其中：师承和确有专长人员口1.1.2 执业助理医师口口？1.1.2.1 中医类别执业助理医师1.1.2.1.1 其中：中医执业助理医师口口1.1.2.1.2 中西医结合执业助理医师口口1.1.2.1.3 民族医执业助理医师口口1.1.2.2 其中：师承和确有专长人员口1.1.3 乡村医生口口1.1

3、.3.1 其中：以中医药知识为主的乡村医生1.1.3.2 其中：能中会西的乡村医生1.1.3.2.1 内：能开具中药饮片处方的乡村医生1.1.3.3 其中：具有一技之长和实际本领中医药（民族医药）人员1.2 学历结构1.2.1 本科及以上1.2.1.1 其中：中医（药）专业1.2.2 大专1.2.2.1 其中：中医（药）专业1.2.3 中专1.2.3.1 其中：中医（药）专业1.2.4 无学历1.2.4.1 其中：中医（药）技术人员1.3 年龄结构1.3.1 25岁及以下1.3.1.1 其中：中医（药）专业1.3.2 2645岁1.3.2.1 其中：中医（药）专业1.3.3 4655岁1.3.

4、3.1 其中：中医（药）专业1.3.4 5660岁1.3.4.1 其中：中医（药）专业1.3.5 60岁以上1.3.5.1 其中：中医（药）专业1.4 经过系统中医药知识培训的人员1.5 无资格从业人员1.5.1 其中：运用中医疗法提供服务的人员1.5.2 运用中西医两法提供服务的人员 1.6 全科医师培训1.6.1 已参加中医类别全科医师规范化培训并取得合格证书的人数1.6.2 已参加中医类别全科医师岗位培训并取得合格证书的人数1.7 中医药人才需求1.7.1 未来五年本机构拟新进中医药人员总数1.7.1.1 学历需求1.7.1.1.1 其中：本科及以上1.7.1.1.2 大专1.7.1.1

5、.3 中专1.7.1.2 专业需求1.7.1.2.1 其中：中医类专业 1.7.1.2.2 中药类专业3 设备情况（台）3.1 TDP 神灯3.2电针仪3.3 中药饮片柜口3.4其他（5百元以上） 口口4 年收入情况（元）4.1总收入4.1.1其中:4.1.1.14.1.1.2中药收入内：中成药收入中药饮片收入?5医疗服务情况5.1总诊疗人次数5.1.1其中:中医诊疗人次数5.2总处方数（仅统计2009年12月的处方量，下同）5.2.15.2.2其中：中药饮片处方数中成药处方（包括含中成药的处方）数? 5.3运用中医技术治疗人次最多的前五位病种（注：请参照本方案所附基层常见病、多发病病名代码表

6、，顺次填入代码）6.1.1药物疗法 6.1.2针刺疗法 6.1.3灸法6.1.4推拿疗法 6.1.5拔罐疗法 6.1.6敷贴疗法6.1.7刮核疗法 6.1.8穴位注射疗法 6.1.9热熨疗法Y-是，N-否）6.2应用各级中医药主管部门推广的中医适宜技术种数6中医技术运用情况6.1能够运用的中医疗法种数（以下: 7中药服务情况7.1 中药饮片品种数7.2 中成药品种数7.3 自种、自采、自用中草药品种数单位负责人:填表人:报出日期: 月 日村卫生室调查表填表说明一、调查范围本表要求由辖区内所有的村卫生室填写。符合下列情况之一的，应填写本表：（一）2009年12月31日24时以后撤销（包括合并、破

7、产、倒闭等，下同）的村卫 生室；（二）2009年1月1日0时以后新建（包括合并、新设立等）的村卫生室；（三）原为村卫生室，在 2009年12月31日24点以后变更为其他类别医疗机构的 （但在2009年1月1日0点至2009年12月31日24点期间变更为其他类别医疗机构的， 不在本表调查范围内）。二、调查时段本表调查时段为2009年1月1日0时至2009年12月31日24时。除指明调查资料时 段的指标（如总处方数）外，收入与支出、医疗服务等包含的时期数据，以 2009年全年的 数据为准；人员、设备、中医技术运用、中药服务等包含的时点数据，以 2009年12月31 日24时的数据为准。三、填表要求

8、（一）填表机构：本调查表由被调查医疗机构填写。对于2009年12月31日24时以后撤销的医疗机构，相应调查表基本信息由批准其设 置的卫生行政部门填写，其他指标可以不填写。（二）数据来源：表中带星号的调查指标一律按照本机构2010年1月底前，通过国家卫生统计网络直报系统报送的卫统 1-1表（国统制200956号）年报数据填写。对不带星号的调查指标，应严格依照本方案指标解释填写。（三）数据格式：每一个指标都必须填写，不得有空缺。对于没有相关数据的指标， 除有特别说明的外，数值型指标填写“ 0” （所有数值型指标均不包括小数），选择型指标 填写“ N',汉字型指标填写“-”。（四）填写要求：

9、所有数据都应用黑色签字笔填写。对于数值型指标，填写时应注意 填在小方框内，右对齐；对于多项选择型指标，填写选项代码时，应按备选项排列次序填 写；对于汉字型指标，填写时应清晰、易辨认。需要对已填数据进行修改的，应先用单横 线删除原数据，然后在原数据右边空白处用红色字迹更正，并批注更改者姓名及更改日 期。（五）特别说明1、机构属性代码由县级中医药管理部门填写。2、联系电话无座机号码的，请填写手机号码，手机号码前3位填在“区号”前的方框里，后8位填在“区号”后的方框里。四、统计口径（一）表中带星号各项指标的统计口径和解释与国家统计局2009年批准的全国卫生资源与医疗服务调查制度（国统制200956号

10、）及其相关参考文件一致。有关指标解释见附件。（二）表中第五项中有关运用中医技术治疗人次最多的前五位病种，请参照下列基层 常见病、多发病病名代码表，顺次填入代码。代码名称代码名称代码名称01小儿腹泻02疱疹病毒性面神经炎03带状疱疹04小儿缺铁性贫血05白细胞减少症06抑郁性神经症07脑血栓08假性延髓麻痹09偏头痛10不寐11三叉神经痛12回睡13周围性面神经麻痹14急性结膜炎15麦粒肿16高血压17感冒头痛18急性咽痛19扁桃体炎20喉炎21变态反应性鼻炎22哮喘23牙痛24腮腺炎25小儿食积26功能性消化不良27溃疡性结肠炎28婴幼儿便秘29肛裂30直肠脱垂31肛门病术后32婴幼儿湿疹33

11、银屑病34座疮35足跟痛36肱骨外上镰炎（网球肘）37膝关节骨关节炎38四肢手术后疼痛39:青少年特发性脊柱侧凸症40强直性脊柱炎41腰椎间盘突出症及其并发症42腰肌劳损43颈椎病44洛枕45腱鞘囊肿46肩痛47肩周炎48女性尿道综合征49前列腺增生50吊阴痛51急性乳腺炎52肾阳虚月经不调53痛经54宫颈糜烂55急性胃痛56婴儿吐乳症57小儿遗尿58儿童精神发育迟滞59急性腰扭伤60;伸膝装置外伤性粘连61腰椎峡部裂并滑脱症62骨折63中风及其后遗症（三）表中执业（助理）医师包括乡镇卫生院在村卫生室工作的执业（助理）医师。五、主要审核关系（一）第2.1.1项执业医师（二）（第 2.1.1 （

12、三）第2.1.2项执业助理医师（四）（第 2.1.2 （五）第2.1.3项乡村医生（六）第2.1.3项乡村医生（七）第2.1.3.2项能中会西的乡村医生（八）第2.1.3项乡村医生（九）第2.2.1项本科及以上（十）第2.2.2项大专（十一）第2.2.3项中专（十二）第2.2.4项无学历（十三）第2.3.1项25岁及以下（十四）第2.3.2项26-45岁（十五）第2.3.3项46-55岁（十六）第2.3.4 项56-60岁（十七）第2.3.5项60岁以上（十八）第2.5项无资格从业人员 （第2.5.1（十九）（第2.1.1学别全科医师规范化培训并取得合格证书的人数;（二十）（第2.1.1别全科医师岗位培训并取得合格证书的人数;（二十一）第2.7.1项未来五年本机构拟新进中医药人员总数（第项本科及以 上+第2.7.1.1.2 项大专+第2.7