神经肌肉阻滞监测方法进展

1、神经肌肉阻滞监测方法进展上海市第一人民医院麻醉科200080黄丽娜 汪正平自筒箭毒碱于1942 年应用于临床，肌松药已经成为临床麻醉及麻醉基础研究中非常重要的一部分；而随着其在临床中的广泛应用，各种定性定量监测神经肌肉阻滞程度的方法也层出不穷。1肌松监测仪的进展周围神经刺激器是监测神经肌肉阻滞程度的重要手段。神经刺激器诱发下的肌收缩效应，有不同的评定方法： (1) 测定肌收缩的机械效应，即机械效应图法（mechanomyography，MMG）；(2) 记录肌收缩的电效应，即肌电描记法（electromyograhy ，EMG）；(3) 记录肌收缩运动的加速度，即加速度法（acceleromy

2、ography，AMG）。近年来，随着各种新技术与临床监测的结合，又出现了其他新的监测手段，如神经肌肉传导模块（neuromuscular transmission module, M-NMT）1，2中的压电传感器的应用，及肌音描记法（phonomyography，PMG）3，4。应用不同的监测仪可得到不同的监测结果。仅关注结果，而不考虑监测仪器的不同是不可取的。上述各种监测手段中，MMG法被公认为一种准确可靠的监测手段，而利用MMG法对拇内收肌的等长收缩肌力的测量已经成为神经肌肉兴奋传递功能监测的金标准5。但因MMG法只能应用于拇内收肌，而其他部位的监测只能用其他类型的传感器组成的肌松监测仪

3、进行监测，且均需与金标准对照，以确立其实用性和可靠性。因此，将近年来研究得到的不同监测仪及监测部位相互对比关系作如下阐述：1.1 加速度法（AMG）：加速度仪是八十年代中后期发展起来的，操作方便易行，人机连接简单，仅需要一个简单的加速度传感器感应所测肌肉的位移13。前提是要保证所测定位移的肌肉能够自由活动6。加速度仪具备的上述优势，也就使其应用越来越受到重视6。但即使监测同一肌肉，加速度法与机械力法也不能互相取代12。有学者比较了AMG法与MMG法监测拇内收肌的结果，发现起效时间和恢复时间有良好的相关性。而T1（0.1Hz单刺激）颤搐高度恢复至对照值25的时间，以及TOFR（T4/T1的比值）

4、恢复至0.70的时间有很明显的差异：当MMG法监测下的TOFR为 0.70时，相应的AMG法下TOFR的95可信区间为0.550.998，9。但Saitoh等21研究发现当AMG法下的TOFR值恢复到0.7时，两者有很好的相关性，而当MMG法的TOFR0.7时，AMG法的TOFR值将大于MMG法的值。最近更有结果显示，当MMG下的TOFR为0.83时，AMG法下的TOFR已经大于0.9012。这与Kopman等13的研究结果相符，即加速度法会过高的估计神经肌肉阻滞的恢复程度。学者们在应用AMG法监测拇内收肌时，发现了所谓的反向消退现象。 即注射肌松药前，AMG法测量出的4个成串刺激中的T4值大

5、于T1值。很早就有研究报道，即使连续刺激2060分钟，AMG法测量出的TOFR一直都大于1.0。以后相继有人应用Mini-Accelograph和 TOF-Guard等不同型号的加速度仪进行实验，均得到相同的结论。其原因可能与该监测手段的机理有关。AMG法要求肌肉可以自由活动，就不能保证每次刺激后，自由活动的拇指可以精确地回复到同一位置。而MMG法会给拇指一个恒定的前负荷，可以避免反向消退的发生11。另外，在加速度仪临床应用中，发现了很多不足之处，如颤搐高度容易过度变异，而在MMG法中，该变异基本不存在，且仅会影响T1，而对TOFR没有影响。很多临床试验在统计过程中考虑该基线漂移。Viby-M

6、ogensen等10确定了可以接受的基线漂移范围，以评价监测方法的准确性和可重复性。另外还发现，没有任何电流刺激时TOF仍会有反应，可能与感应到远处传来的运动有关。这种放大效应会干扰监测结果，影响结果的准确性。由于AMG的传感器太过敏感，任何微弱的反应也会被识别，以至于仅仅是肌肉本身收缩，或外周神经刺激引起其他肌肉收缩而被误识别，因此对选择刺激部位的准确性要求较高26，27。最近Nepveu等28发现，用加速度仪监测拇内收肌的肌松效应时，一对电极置于手腕尺侧经典部位，另一对电极置于拇内收肌肌肉掌面和背面，当腕部TOF刺激没有反应时，拇内收肌上TOF刺激也没有反应。所以当电极直接放置于肌肉，基本

7、上不存在电流刺激引起肌肉本身收缩，反而腕部监测受到肌肉直接收缩的影响会更大。而且这两种电极放置方法的肌松监测结果有良好的相关性，因此也推荐该种电极放置方法。以前的理论是当用MMG法监测下的拇内收肌TOFR值大于0.7时，肌松已经完全恢复。而近来研究发现，需要更严格的标准来评定肌松恢复。比较完全的肌松恢复包括：恢复到正常咽喉肌功能，MMG法的拇内收肌TOFR 0.9。而AMG法在相同TOFR值时，拔管可能会有难以预料的残余肌松12。所以，AMG法TOFR恢复至0.9不能作为拔管指征。为确保神经肌肉传递功能的完全恢复，AMG法TOFR必须达到完全恢复 13。但Eikermann等14认为，即使AM

8、G法TOFR达到完全恢复，仍会发生不同程度的呼吸功能不全。 1.2 肌电描记法（EMG）肌收缩的电效应图主要是测定肌收缩的动作电位，EMG法不需要注意换能器的方向、位置，但需要专门的仪器，设置复杂，对电极位置要求较高。现在应用较多的EMG是神经肌肉传导模块（M-NMT），与麻醉监护仪相连，具有加速度仪同样的优势。目前主要是Datex-Ohmeda公司产品，与该公司AS/3或S/5监护仪相连，造价高于加速度仪。其机理是压电传感器与计算机技术的结合。压电传感器主要结构是一个氟化聚合体胶片，长度为人拇指的2/3,贴缚于受检肢端1,当肌肉收缩引起拇指屈曲时,该胶片受力随之屈曲，并产生电荷，电荷大小与拇

9、指屈曲程度正相关。传感器将电荷转变为电压，并自动转变为数字显示。Dahaba等1在研究罗库溴铵（0.6mg/kg）肌松作用时发现，M-NMT与MMG法有很好的相关性。在评价插管时机和拔管时机时有很高的一致性，追加剂量时间较MMG法有延迟，且两者定标的稳定时间没有差异。而AMG法的反向消退和基线漂移现象，在改良后M-NMT也降到最低，与MMG法有一致的准确性。然而在Kopman等6用AMG监测拇内收肌及M-NMT监测第一掌间肌进行的对比研究中，当AMG法拇内收肌的TOF值为 0.720.03，EMG法的相应值为0.590.08，有显著的统计学差异；当AMG的TOF恢复到0.90时，EMG仅为0.

10、85，所以AMG法可能会过高估计肌松恢复程度。Nakata等25也认为肌松恢复到25之前，AMG值会一直大于EMG所对应的值，但由于两者用于不同个体时TOFR值变异很大，所以两者不能互相取代。1.3 肌音描记法（PMG）PMG已经成为一种新的肌松监测手段3，4，22。最原始的形式是肌声描记术，其理论基础是骨骼肌收缩产生内在的低频声音，声波传导到皮肤，产生可记录的声波，而声波信号的幅度与肌肉收缩的幅度成比例。Dascalu等23最早进行了尝试，采用空气耦合的扩音器（MIC）接收声波信号，并记录波形图，分别比较同一只手上MIC与MMG、 EMG和AMG的结果。发现均有良好的相关性，但一致性极限（l

11、imits of agreement）变化较大。这可能与扩音系统只能感应频率大于20Hz的声波及MIC与皮肤之间有气腔有关22。Hemmerling等22，24应用电容传声器使可感应的声波频率降低，还将PMG应用于皱眉肌，确定声波信号的特征和频率反应，发现峰频率的波动范围在35Hz之间，绝大部分的信号均在20Hz以下。Thomas等将PMG和MMG同时应用于拇内收肌肌松监测时，发现起效时间、恢复过程或最大颤搐高度等基本指标，两者的一致性很高。PMG是一种可以应用于多种监测部位而准确性较高的监测手段，缺点是术中电刀工作时没有声波信号；且不能分辨肌肉收缩产生的信号与其他声波信号，如血流的声音等。因

12、其可以广泛地应用于各个部位，如膈肌、咽喉肌、皱眉肌和眼轮匝肌等，故有很大的发展前景。2 肌松监测部位进展随着不同监测仪器在临床广泛应用，不少学者对肌松监测部位进行了探讨。为了不同手术的需要，仅仅对拇内收肌的肌松水平进行监测显然不够。有报道，在人群中有23的拇内收肌不是由尺神经支配。而且，手术中的特殊体位（如俯卧位）时，病人拇指位置将影响其正确监测17。另外，手术中需要静脉穿刺、动脉穿刺和血氧饱和度监测，也使得拇内收肌的肌松监测不太便利。研究中发现不同部位的监测结果会完全不同。可能与不同部位的肌肉由不同的肌纤维组成有关。根据肌纤维的三磷酸腺苷酶组织化学染色特性、肌纤维组成和收缩速度的不同，将肌肉

13、纤维分为型（即慢纤维）和型（即快纤维）15。型纤维较型纤维对非去极化肌松药作用敏感得多，且不同肌肉的收缩时间与该肌肉慢反应纤维的比例明显正相关15，16。如眼轮匝肌快纤维占85而慢纤维占l5% ，足拇短屈肌快纤维占45%而慢纤维占55%，拇内收肌的快纤维占20%而慢纤维占80，这些差异可影响不同监测部位的肌松恢复时间。在恢复次序方面，首先是眼轮匝肌，其次足拇短屈肌，再者拇内收肌。即眼轮匝肌较其他两种肌肉恢复快，对非去极化肌松药耐药31。研究发现，主要由慢纤维组成的比目鱼肌在肌颤搐强度和动作电位的形成上较腓肠肌（混合性肌肉）明显降低。可能是因为快纤维乙酰胆碱储量较大，能更快逆转非去极化肌松药的竞

14、争性抑制。最近又发现，影响不同监测部位肌松药作用持续时间的因素，不是肌纤维组成的相对比例，而是不同肌肉肌纤维的大小。研究认为不同监测部位起效时间的差异,在很大程度上与药代动力学差异有关，其主要受监测部位肌肉的血流量的影响。如眼轮匝肌最快起效,其次为拇内收肌,再者为足拇短屈肌。Goat等通过测定犬胫骨肌收缩张力发现起效时间、肌肉松弛程度与该肌肉的局部血供直接有关。2.1 眼轮匝肌具有拇内收肌应用相似的优势，外部刺激很容易激发反应。眼轮匝肌的肌肉组成最接近于呼吸相关肌肉，如膈肌和咽喉部肌肉，所以是评价起效时间和插管时机的最佳选择。LARSEN等 27 人用加速度仪比较维库溴铵（0.075mg/kg

15、）诱导下眼轮匝肌和拇内收肌的肌松监测情况。眼轮匝肌较拇内收肌作用起效时间没有差异，但起效时间的潜伏期（latency）眼轮匝肌短于拇内收肌TOFR恢复至0.8的时间，眼轮匝肌短于拇内收肌。但无论在起效还是在恢复时，单刺激肌颤搐高度（T1值）和TOF比值在两者之间均有明显差异。在肌松起效或恢复期间的任何时间点，拇内收肌的肌松阻滞程度可能大于或小于眼轮匝肌的阻滞程度。所以，用AMG法监测眼轮匝肌不可能得出相对应的拇内收肌肌松程度，监测眼轮匝肌只能粗略估计外周肌肉的肌松水平，且需警惕残余肌松存在。最近又有研究表明皱眉肌较眼轮匝肌更能反映咽喉部位肌松水平，而眼轮匝肌的恢复过程和拇内收肌相似，皱眉肌均快

16、于前两者29。2.2 监测足拇短屈肌较拇内收肌有很多优势，也很少有其他监测设备与其竞争空间。胫神经支配足拇短屈肌，引起足拇趾的跖屈，且跖屈只会朝一个方向移动，侧向移动很少。监测时电极均放置在内踝后方，正极在近内踝动脉搏动处，负极在距前一电极35cm的近端。 HEIER等将AMG法监测的足趾肌松情况与“金标准”进行对比（维库溴铵0.1 mg kg1），发现拇指上的起效时间明显短于足趾，可能与手部血流快于足部有关；因为两者无反应期没有差异，所以根据足趾的肌松恢复情况追加肌松药是可行的18。自然恢复时间足趾明显短于拇指，但作用持续时间拇指明显短于足趾。Saitoh等20应用AMG的研究在给予首量维库溴铵0.2mg/kg后，比较手指和足趾PTC及TOF不同的恢复过程。结果PTC的恢复过程两者非常相似，TOF四个颤搐分别出现的时间没有差异，当拇指上的TOFR0.2或当TOFR0.6时（或当T1/T00.15或0.5时），即肌松程度较深或较浅时两者之间也没有差异。而在其中间状态时进行的点对点分析显示，足趾的TOFR值以及T1/T0一直大于手指，即足趾恢复较快。有学者应用压电传感器，研究米库氯铵作用下足趾与手指对比结果，发现足趾肌松药起效时间延迟，患者气管插管时足拇短屈肌对应的的TOFR值仅为0.3，所以足拇短屈肌用来评价米库氯铵(0.2 mg/