惠州市居民基本医疗保险指南

1、大亚湾区城镇居民基本医疗保险办事指南一、参保对象、缴费标准及参保办法(一)参保对象：1、按规定应参加职工医保之外的本区城镇和农村户籍居民。2、在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制学生和非在职研究生。3、因生产经营确有困难的国有、集体企业在职职工。(二)缴费标准1、A档：每人每年缴交20元。2、B档：每人每年缴交30元。3、C档：每人每年缴交120元。(三)参保办法1、新参保的居民以家庭为参保单位，携带户口簿原件和A4纸复印件，到当地劳动保障所或社保经办机构办理参保手续。同一户口簿内符合参加居民医保条件的，应选择同一缴费档次同时参保缴费。3、凡2009年7月1日前已参加原城镇居民基本

2、医疗保险的居民，如不需重新选择参保档次的，可在2009年7月1日到9月30日直接到当地社保经办机构、劳动保障所、建行各营业部办理缴费手续，缴纳2009年7月至2010年12月共1年半（180元/人）的医保费；如需重新选择缴费档次的，可到当地社保经办机构办理相关手续。参保居民自2010年起在每年的9至12月缴交下一年度的居民医保费。二、医疗待遇参保人自参保缴费的的次月起，享受医疗保险有关待遇。门诊待遇自2009年10月1日零时起计算。（一） 门诊待遇 1、待遇标准项目报销比例单次限额年限额一级医院二级医院三级医院转诊（急诊）A档35%转诊降10%12元200元B档40%20元300元C档50%6

3、0元600元2、办事程序大亚湾区首批门诊首诊定点医疗机构：大亚湾区人民医院大亚湾区西区医院大亚湾区霞涌医院门诊选点登记办理：2009年7月10日至9至月30日，参保人可自主选择本区行政区域内的门诊首诊定点医疗机构中的一家医院做为本人的门诊定点医疗机构，也可由家庭统一选定或由本人自行到定点医院或大亚湾区社保分局选定。门诊定点机构一经选定一年不变，参保居民可根据本人实际在每年的9至12月选择下一年度的门诊定点机构。门诊费用报销：参保居民应在选定的门诊定点机构就诊，结算时只需支付应由个人支付的费用即可。因病情需要到本区行政区域内其他定点医疗机构就诊的，所选门诊定点机构应按规定办理转诊手续，办理了转诊

4、手续的（含急诊）参保居民应在就诊之日起60日内凭疾病诊断证明书、门诊病历、有效医疗费用票据、医疗费用明细清单、门诊转诊证明和本人身份证复印件等资料到本人选定的门诊定点机构办理报销手续。（二） 住院待遇 1、待遇标准项目基本医疗保险报销比例年最高支付限额超年限额后报销比例一级医院二级医院三级医院按规定转市外定点医院自行转诊市外定点医院自行转诊市外非定点医院A档75%55%40%按市内同级医院标准降15%（异地就读的学生除外）6万元0B档80%60%45%7万元C档85%75%65%8万元2、市内住院办理程序参保居民因病在区内实行电脑联网的定点医疗机构住院的，应主动出示本人身份证或户口薄，经核实身

5、份无误后，由主诊医生填写大亚湾区社会基本医疗保险住院通知书，参保人持住院通知书到医院住院登记处的社保窗口办理入院登记手续并预交押金。出院时，凭本人身份证或户口薄到医院出院结算处领取社会医疗保险医疗费报销计算表，结清应由个人支付金额，即完成出院结算手续，无须到社保局办理报销手续。3、符合计划生育规定的参保人因生育或终止妊娠在定点医疗机构住院办理程序办事程序：在区内定点医疗机构住院的，其家属应携带相关资料到参保地社保部门申报，凭经社保部门确认的大亚湾区居民基本医疗保险生育待遇申报表回医院按规定结算。所需资料：产妇的身份证、结婚证、计划生育服务证、县（区）计划生育部门开具的有效证明的原件和复印件（要

6、求用A4纸复印）、以及主诊医生签署的惠州市居民基本医疗保险生育待遇申报表。4、异地住院办理流程转院办理流程：参保居民因病需要转往市外上级医院住院治疗的，须在区内指定医院由主诊医生填写大亚湾区社会基本医疗保险转院申请审批表一式两份，由医务科审批盖章并报社保局备案后转往我市医保部门在省内指定的上级定点医院就医，其费用先由参保人垫付。异地急诊住院办理流程：参保居民在临时外出期间因急诊住院的，或异地全日制在校就读的参保人因病住院的，须在入院后七个工作日内通知所属地社保部门备案，其费用先由参保人垫付。长期异地居住人员办理流程：长期异地居住（连续满一年以上）的参保居民须提供以下证明：a、居住地暂住证原件及

7、复印件；b、居住地居委会或村委会证明；到所属社保部门领取惠州市居民基本医疗保险选择异地就医定点医疗机构登记表一式两份，按规定在居住地选定两家医保定点医疗机构（当地未实行基本医疗保险的，需选择公立医疗机构），经选定的医疗机构和当地医疗保险经办机构盖章（需注明所选医疗机构等级）确认后，交所属社保部门登记办理备案。参保人必须到选定的定点医疗机构住院（急诊除外），否则发生的住院医疗费用居民医疗保险基金不予支付。报销时限及所需资料：在市内未实行电脑联网的定点医疗机构住院和异地住院的参保居民，出院后60天内凭出院疾病诊断证明书及出院小结原件、原始有效医疗费用发票、建设银行大亚湾支行存折帐号、本人身份证或户

8、口薄复印件、住院费用明细清单（异地转院的需提供转院申请表），异地就读的学生还需提供就读学校证明，到所属地社保部门办理费用报销手续。5、住院费用计算公式出院结算需个人负担的相关比例及起付标准：乙类药品个人自付比例为5%；特殊检查及治疗项目个人自付比例为40%；住院起付标准：一级医院为100元，二级医院为300元，三级医院为500元。计算公式：基金报销医疗费用金额（医疗费用总额起付标准自付费用总额）基金支付比例。6、具有办理转诊转院资格的定点医院和我区医保部门在省内的上级定点医院名单具有办理转诊转院资格的定点医院：市中心医院、市人民医院、市中医院、解放军第173医院、协和医院、大亚湾区人民医院、大

9、亚湾区西区医院、大亚湾区霞涌医院、惠阳区人民医院、惠阳三和医院、惠阳区中医院。省内的上级定点医院：广东省人民医院、广东省中医院、中山医科大学第一附属医院、中山医科大学第三附属医院、中山医科大学肿瘤医院、南方医科大学南方医院、暨南大学附属华侨医院、广州市肿瘤医院、解放军广州军区总医院。（三）特定门诊待遇1、特定门诊病种范围和年限额序号病种名称基本医疗费限额标准（一年计）居民医保A档B档C档1类风湿性关节炎 1000元1500元2000元2慢性活动性肝炎 3重症糖尿病（空腹血糖7.8mmol/L或餐后2小时血糖11mmol/L） 4冠心病（反复发作的心胶痛或心肌梗塞） 5肝硬化（失代偿期） 6高血

10、压病二期以上（含二期） 7慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 8脑血管疾病（脑出血、珠网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑障碍性病变后遗症期 9恶性肿瘤（非放、化疗治疗） 10慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染 11帕金森病 12精神分裂症（经专科医院系统治疗一年以上） 13再生障碍性贫血14系统性红斑狼疮15地中海贫血16肺结核活动期间17恶性肿瘤（放疗、化疗） 30000元 18内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期） 50000元 19慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗） 50000元 2、特定门诊申办程序及结算方式申办程序：参保居民患有特定门诊规定的19种病种范围内的疾病时，须在市中心人民医院

11、、市人民医院、市中医院、惠阳区人民医院、大亚湾区人民医院其中一家医院提出申请，经专科医生填写惠州市居民医疗保险特定门诊申请审批表、科主任签署意见并由医务科审核盖章后，带齐有关疾病诊断资料到大亚湾区人民医院医务科统一受理，由大亚湾区医疗保险特定门诊联审小组汇审、符合审批条件的由社保局发给批复函。结算方式：已审批特定门诊的参保人可持特定门诊批复函及本人身份证、到本区定点医院就诊取药，实行电脑联网的定点医院可直接在定点医院进行结算；在区内未实行电脑联网的定点医院发生的医疗费用凭医疗发票、处方相关资料到区社保分局办理费用报销手续。非惠州市行政区域内定点医院发生的医疗费用或与特定病种无关的费用，医保基金不予支付。（四）医保救助1、医保救助条件参保居民年度内因病住院，个人自付费用（不含特定门