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文档简介

1、东莞市工伤康复申请表工伤康复流水号：申请人李某某申请人与工伤职工关系本人申请康复机构虎门工伤康复中心 E）桥头工伤康复中心口省工伤康复中心口工伤职工资料所属镇区市局工伤好流水号20030014旧伤复发原工伤流水号姓 名李某某性别男 年龄20参保情况V 是/否身份证号4419001990XXXXXXXX联系电话XXXXXX工作单位XXXXXXXX 有限公司单位联系电话XXXXXX单位飆XXX邮政编码XXXXXX受伤时间（职业病诊断时间）XX康复记录首次再次口伤情（职业病）诊断受伤害 及住院 治疗情 况协议医疗机构或康复机构意见（盖章）年 月日提交的材料为原件的复 E 卩件,用 A4 纸复印，原件

2、备杳1、工伤职工身 WE7、康复效果评估的相关资料申请工 伤康复 提交材 料清单2、工伤认走书&3、其他申请人证明材料（）页9、4、诊断证明（）页10、5、相关检查报告（）页11.6、其他病历资料或岀院小结（）页12、以上材料为原件复 E 卩共：项 页收件人：材料提交人：年 月日用人单位意见（单盛章） 年 月日工伤职 工或亲 属签名 确认签名：年 月日社保机构意见劳动能 力鉴定 委员会 意见经办人：年月日经办人：年 月日填表说明1、此表为已认走为工伤的职工专用,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。2、申请人与工伤职工关系一栏，可根据实际情况在如下几种情况中选择:（1）单位；（2 ）职工本

3、人；（3）工伤职工亲属。3、申请康复机构一栏， 由申请人选择社会保险协议康复机构,并在选定的康复机构名字后 面的方框上打%符号标志。4、工伤职工资料一栏,“所属镇区”为职工所在工作单位的参保镇区；旧伤复发原工伤流 水号属于旧伤复发的必须填写上原工伤流水号,否则在空格上划横线；参保情况分参 保和非参保两情况,属参保的在是上打%符号标志、非参保的在否上打% 符号标志；“受伤时间（职业病诊断时间 r 和“伤情（职业病）诊断是职业病的在受伤 时间和伤情上划横线,反之在职瞬诊断时间和职业病上划横线；康复记 录是第一次申请工伤康复的，在首次后的方框上打V符号标志,反之在再次 后的方框上打%符号标志。5、受伤害及住院治疗情况一栏，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原 因以及伤害部位程度，及目前医院对伤者治疗和诊断的结论；职呀患者应写清在何单位 从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。6、协议医疗机构或康复机构意见一栏,由所在治疗的医疗机构填写。医疗机构或康复机构 拒绝加意见的，提供相关诊疗资料。7、申请工伤康复提交林料清单一栏，由申请人提供，提交的材料为复印件,原件备查。由 申请人按照所提交的材料,如实地在相应材料名字前的方框上打V”符号标志。&用人单位意见一栏，申请人是伤者本人或伤者亲属,单位签署是否同意申请工伤康复， 并

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