单病种质量控制表单简单的

1、ICD-10 121.0-121.3,121.4,121.9)日标准住院日714天 年 月 日时分单病种质量控制临床表单一、急性心肌梗死适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（除外病例：1.10 121.401 ；2.3.18岁以下的病例；4. 冋一疾病30日内重复入院；患者姓名：性别：年龄：病案号:住院日期：年 月 日岀院日期：年 月发病时间：年 月 日时分到达医院时间： 由外院诊疗后转入本院的病例；5.急性小灶心肌梗死ICD 参与临床药物与器械试验的病例； 6.急性心内膜下心肌梗死ICD-10 121.402 ；7. 非ST抬高性心肌梗死ICD-10 121.403 ；8. 非冠心病心肌梗死IC

2、D-10（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯毗格雷）。使用时间 1、即刻 2、w 10min 3、w 30min 4、w 60min 5、w 90min 6、w 1d 7、 1d 8、未使用（-） 实施左心室功能评价。左心室功能评价情况记录到病历中。评价时间口 1、30分钟内2、90分钟内3、1天内4、1天以上5、未评价（三）再灌注治疗（仅适用于 ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；实施时间：口 1、w 30min 2、w1h 3、w2h4、w4h 5、未实施2. 到院90分钟内实施PCI治疗；实施时间：口1、w 60min 2、w90min3、w 24h

3、4、w 48h5、未实施3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。转院时间：口（四）1>< 30min 2、w 60min 3、w 90min 4、未转院到达医院后即刻使用B受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。使用时间 1>< 10min2、w 30min 3、w 60min 4、w 90min5、w 1d6、 1d 7、未使用（五）（ACEI ）或血管紧张素H受有证据表明住院期间使用阿司匹林、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂体阻滞剂（ARB ）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。 1、阿司匹林口 2、B受体阻滞剂3、ACEI或ARB 口 4、他汀类口

4、 5、未使用（六） 物，有明确适应证,无禁忌证。 1、阿司匹林口 2、B受体阻滞剂有证据表明岀院时继续使用阿司匹林、B受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药3、ACEI或ARB 口 4、他汀类口 5、未使用（七）血脂评价与管理。 1、既无评价，亦无管理 2、只评价，无管理3、只管理，无评价4、既有评价，又有管理（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 1、恢复期康复和锻炼口 2、康复和二级预防宣教口 3、预防宣教（九）患者住院天数与住院费用。二、心力衰竭适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD-10 I50）除外病例:&儿心力衰竭P29.09、手术和操作075.410、异位妊娠或葡萄胎妊娠

5、000007, 008.81、外院诊疗后转入本院的病例2、与临床药物与器械试验的病例3、源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况4、心功能I级的病例5、岁以下的病例6、疾病30日内重复入院179.17、外科手术后或由于心脏假体的存在患者姓名：性别：年龄：病案号：住院日期：年 月曰岀院日期：年 月曰标准住院日4天发病时间： 年 月曰时分到达医院时间：年 月 日时分（-） 实施左心室功能评价。评价情况记录到病历中。评价时间 1、w 30min 2、w 90min 3、w 1d 4、 1d 5、未评价（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间口1、即刻2、w 10min3、w

6、30min4、w 60min5、w 90min6、w 1d7、>1d8、未使用（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。首剂时间口1、即刻2>< 10min3、w 30min4、w 60min5、w 90min6、w1d7、>1d&未使用（四）到达医院后使用B受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间口1、即刻2>< 10min3、w 30min4、w 60min5、w 90min6、w1d7、>1d&未使用（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间K即刻2>< 10min3、w 30min4、w

7、 60min5、w 90min6、w1d7、>1d&未使用（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、 钾剂、ACEI或ARB、 B受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。 1、利尿剂口 2、钾剂口 3、ACEI或ARB 口 4、B受体阻滞剂口 5、醛固酮拮抗剂 6、未使用（七）有证据表明岀院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、B受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。 1、利尿剂口 2、ACEI或ARB 口 3、B受体阻滞剂口 4、醛固酮受体阻滞剂口 5、未使用（八）非药物治疗临床应用符合适应证。口（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。 1、治疗基础心脏病及瓣

8、膜病建议口 2、控制危险因素限盐、适量饮食、控制液体入量 3、戒酒、戒酒口 4、非物治疗前、后指导与教育（十）患者住院天数与住院费用。ICD-10 J13-J15, J18)三、肺炎适用对象：第一诊断为肺炎（除外病例：1、院诊疗后转入本院5、呼吸机相关性肺炎VAP2、临床药物与器械试验6、护理院相关性肺炎HCAP3、肺炎反复门诊抗菌素治疗无效7、同一疾病30日内重复入院4、医院获得性肺炎 HAP&肺Ca、矽肺不能除外患者姓名：性别：年龄：病案号：住院日期：月 日岀院日期：好痛时问月 日时分到达医院时间:年 月 日标准住院日4天年 月 日时分(-)符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

9、评估情况记录入病历评估时间：口1、W1h2、W2h 3、W4h 4、W8h5、W24h6、 24h 7、未评估（-）氧合评估。评估情况记录入病历评估时间：口1、W1h2、W2h 3、W4h 4、W8h5、W24h6、 24h 7、未评估（三）病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；痰培养血培养痰培养+血培养2. 住院24小时以内，采集血、痰培养。痰培养血培养痰培养+血培养（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。首剂时间口 1、v 30min2、w1h3、w 2h 4x w4h5、 4h（五）起始抗菌药物选择1.重症患者起始抗菌药物选择； 1、第一代头抱2、第二代头抱3、其他2.非重

10、症患者起始抗菌药物选择； 1、第一代头抱2、第二代头抱3、其他3.目标抗感染药物的治疗选择。 1、第一代头抱2、第二代头抱3、其他（六）初始治疗后评价与处理。病情评估情况记录入病历病情评估时间口 1v 1-3天2、37天3、未评估处理口 1、继续原有治疗2、调整抗菌药物（七）抗菌药物疗程（用药天数）。口 1、3 天 2、7 天 3、2 周4、2 周（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。口 1、提供戒烟戒酒咨询口 2、肺炎的健康教育（九）符合岀院标准及时岀院（标准住院日714天）。若超过请说明原因ICD-10 I63 )6、同一疾病30日内重复入院7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死四

11、、脑梗死适用对象：第一诊断为脑梗死（除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例2、参与临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症169.35、脑梗塞反复门诊治疗无效（-） 接诊流程。1. 按照脑卒中接诊流程；口2. 神经功能缺损评估；30min 60min 60min3. 完成头颅影像学检查（CT/MRI ）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。口（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。评估情况记录入病历1.实施静脉tPA或尿激酶应用评估；评估时间口1、W1h2x W2h3、W3h4、W6h5、W24h 6、 24h7

12、、未评价2.应用静脉tPA或尿激酶治疗。评估时间口仁 W1h2> 2h3> 3h4、W6h 5、W24h 6、 24h7、未评价（三）3、W24h到院48小时内抗血小板治疗。治疗时间口 1、W6h2、W12h4、W48h5、未治疗（四）吞咽困难评价。评价情况记录入病历首次评价时间口仁 W6h2、W 12h3、W 24h 4、W48h5、未评价（五）血脂评价与管理。评价时间口 1、W24h 2、W48h 3、W1w4、 1w5、未评价管理口 1、无管理2、有管理（六）住院1周内接受血管功能评价。口 评价情况记录入病历（七）预防深静脉血栓。口（八）康复评价与实施。口评价与实施情况记录入

13、病历（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。 1、康复指导口 2、戒烟戒酒咨询口 3、脑梗死的健康教育（十）岀院时使用阿司匹林或氯毗格雷。未服用请说明原因（十一）岀院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。未服用请说明原因（十二）患者住院天数与住院费用。五、競、膝关节置换术适用对象：競关节置换术（ICD 9-CM-3第一诊断：ICD-10 （三位码）：1、M16.0-16.9tM 关节病2、T93.1陈旧性股骨颈骨折3、S72.0-3股骨颈骨折4、M17.0-17.9膝关节病5、T84.0人工关节置换后81.51-52) x 膝关节置换术(ICD 9-CM-381.54 )（-

14、）实施手术前的评估与术前准备。术前评估口 1、Hss评分2、Harris评分术前准备（二） 预防性抗菌药物选择与应用时机。药物选择口 1、第一代头抱2、第二代头抱3、头抱曲松4、其他术前用药口 1、30min2、w1h3、W2h4、 2h5、未使用术中追加原因口 1、手术时间3h2、失血量1500ml3、有追加原因未使用4、无追加原因未使用术后用药：同术前、术中用药，若有调整或使用时间超过120h,请说明原因。术后使用时间口 1、w 72h2、W 120h3、 120h（三）预防手术后深静脉血栓形成。若未进行预防请说明原因（四）单侧手术输血量小于4OOmL 若400ml请说明原因（五）术后康复治疗。未实施术后康复治疗请说明原因（六）内科原有疾病治疗。未治疗内科原有疾病请说明原因（七）手术后并发症治疗。 1、未岀现 2、岀现后及时发