2016年第一季度不良事件分析

1、2016年第一季度护理不良事件汇总一、护理不良事件数量及性质事件类型数量给药错误8输血反应4跌倒4擅自离院4护理处置缺陷3医嘱处理错误2病情观察记录缺陷2仪器故障2输液反应2纱布遗留腹腔1药物外渗1意外伤害1标本送检不及时1管路滑脱1共计36 注：全年共36起，其中级 1起，级4起，级27起，级4起。二、原因分析（一）典型案例分析与改进：1、给药错误给药错误人员制度环境流程其他病区弹性排班不到位违反操作规程，更换液体未携带治疗单核对患者身份方法欠准确人力资源相对不足操作过程未做好解释工作未严格执行三查七对病区患者激增，病房环境嘈杂加床标示不到位走廊加床多，易致错乱护士责任心不强护士长管理不到位

2、更换液体患者配合度不够查对制度落实不到位给药制度落实不到位未严格执行身份识别制度护士因素低年资护士风险意识不足处理问题能力差改进措施：（1）针对第一季度的不严格查对所致差错通过讲座形式反馈给全院护士，让大家意识到身份识别制度的重要性，提高护士的风险防范意识，严格落实查对制度；（2）对护理人员进行给药风险管理知识的培训，尤其是年轻护士，对她们进行身份识别的培训，核对床头卡、腕带等的患者姓名、床号，规范身份识别的流程；（3）严格执行“三查九对”制度，为患者输注抗生素前一定要看是否做过皮试；（4）治疗班摆药后，要两人核对，降低摆药错误率，避免给药错误；（5）做好病人用药知识的相关宣教。2、输血反应其

3、它环境温度高风险意识差安全教育不到位输注时间过长操作流程不规范调节滴速过快耐受性差过敏体质风险意识差输血反应管理护士患者未严格无菌操作不严格执行医嘱患者病情掌握不清年龄大、病情重管理不到位血制品取回后存放时间过长输液器、注射器、液体等过期改进措施：（1）加强年轻护士的培训，严格按照操作规程，三查八对，严格无菌操作，减少输血反应的发生；（2）输血前须两人核对，严格执行三查八对，并在输血观察单上签字。三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否完好；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的结果。（3）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全；（4）输

4、血的前15分钟控制速度，遵循先慢后快的原则，加强巡视，发生输血反应及时处理，输血完毕后进行冲管。（5）输血完毕后，填写输血回执单，及时把血袋送回血库。3、跌倒、坠床护士长安全意识差环境危险物品放置不合理培训不及时地面易滑倒健康宣教不到位评估欠全面沟通不及时年龄大、病情复杂体质差，免疫力低巡视不及时跌倒坠床环境护士患者高血压，并发症多风险意识差不严格执行医嘱掌握病情不及时病情重、长期卧床神志不清病床久用、失修管理不到位责任心差巡视不及时沟通欠佳改进措施：（1）科室内实施预防措施，告知病人及家属可能跌倒的原因，采取相应防范措施，适当使用床栏或约束带，悬挂预防跌倒的标识；及时巡视病房，发现问题及时处

5、理；（2）加强安全健康教育宣传，正确应用防护措施；（3）与总务科联系检查其他病床质量，发现问题及时维修；（4）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全；（5）严格执行交接班制度，对于高危病人要重点交接，班班交接；（6）加强年轻护士对跌倒、坠床等不良事件防范的培训；（7）各科室定期进行跌倒、坠床的应急演练，加强护理风险防范。4、擅自离院环境患者/家属病人多，住院环境较差患者非自愿住院擅 自 离 院病区门禁不能做到统一管理文化程度低无家属陪伴，牵挂家人风险意识差评估患者的生理、心理不到位，未能预测潜在隐患入院宣教不详尽督导不到位未按分级护理的要求巡视病房低年资护士风险意识差管理

6、护士改进措施：（1）加强入院宣教，加强沟通，帮助患者尽快完成角色转变 患者入院时，责任护士要做一个全面系统的住院患者安全管理制度的入院宣讲，并让患者或家属签署住院患者离院责任书，让患者及其家属理解其含义而不是简单的走形式。帮助病人尽快熟悉医院环境，尊重患者各自家乡的风俗习惯，酌情允许家人陪护。（2）深入落实整体责任制护理和分级护理制度，深化优质护理服务 从患者入院开始，责任到人，科学分配。根据护士层级的高低来管理不同病情的患者以及患者数量。在工作中做到随时与患者及家属进行有效沟通，及时了解患者各个阶段的需求，旨在使患者有家庭的归属感，从而最大限度地减少患者擅自离院的可能。定时巡视病房、关心患者

7、，掌握患者整体情况的动态变化，同时做到灵活机动处理。（3）加强心理护理，建立良好的护患关系（4）增强医务人员的维权意识 依法规范自己的医疗护理行为，住院病人离院外出时，护理记录中要记录过程及结果如何，启动住院患者外出应急预案（5）加强病区环境管理，优化硬件设施 责任护士应注重协调促进患者与患者，特别是同病室的患者之间的关系，鼓励患者间多沟通，生活上相互帮助，减少陌生感。工作人员应做到“四轻”，营造一个温馨愉悦安静的病房氛围。减少病区通道，尽量只有一个，保证病区安全。（二）管路滑脱、意外伤害等事件的发生，主要因为是护士对患者的安全管理重视程度不够，风险动态评估和病情观察不到位，管路固定不当，约束

8、不到位等。（三）输液反应、药物外渗的发生，主要原因为病人年龄大，病情重，血管弹性差，强化CT中机器注药压力过大；护士未严格遵守操作规程，巡视病房、病情观察不到位。 （四）标本送检不及时、执行医嘱不及时等事件的发生，主要原因是年轻护士责任心不强，未严格执行交接班制度，医嘱执行制度。（五）手术中纱布遗留在患者体内，主要是因为器械护士责任心不强，清点纱布不仔细导致；病情观察记录缺陷的发生主要是因为护士未按分级护理的要求巡视患者，以致患者病情变化或液体管路脱出而未能及时发现导致不良后果。（六）本季度上报的护理处置缺陷包括口腔护理时未使用止血钳导致棉球被咬住，监护患者的血氧探头不注意更换位置导致皮肤粘连

9、、破溃，监护患者的血压袖带更换位置不及时导致皮肤红肿、破溃。三、改进措施 （一）加强不良事件分析、整改：1、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。 2、护理部每季度召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施；定期组织讲座、考核，丰富培训形式，提高护理人员专科护理水平。（二）持续加强患者安全管理：1、加强查对制度、分级护理制度等核心制度的落实，定时巡视病房，减少给药错误的发生。 2、规范静脉输液、输血的流程，严格执行三查八对，加强无菌观念；科室内定期检查液体、输液器等的有效期，降低输液、输血反应的发生率；3、规范危重患者风险评估，加强跌倒坠床、压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施